中國醫藥大學附設醫院急診部
陳維恭主任
落實以核心能力為導向之教育訓練
專科醫師訓練制度在台灣已施行數十年，期間經歷過許多醫療政策的重大變革。例如全民健保制度施行、總額制度推動、病人安全導入以及近幾年醫學生教育體制變動、住院醫師納入勞基法等等。這些政策的改變，或多或少對各專科訓練強度以及住院醫師能力，產生一些影響。有鑑於各專科訓練計畫多年未修，衛生福利部有意重新檢討各專科訓練制度，以期能將新時代之教育思維與醫學教育及專科訓練進行連貫。而此時重新思考專科訓練制度，不僅是個重要的時刻，也是個難得的好時機。
未來專科訓練計畫，應以重視如何落實「以核心能力為導向(CBME)」之醫學教育與訓練為原則。事實上，以核心能力為導向之議題，在台灣早已不是什麼新鮮的觀念。但是要如何落實，卻至今仍未見明確的方向。雖然，接受衛福部委辦專科甄試之專科學會或訓練機構，均努力地想摸索出執行方式，但真正能落實的還是少之又少。其可能原因之一，可能是任何訓練的改革或變動，影響都十分地廣泛，要在一年半載內找到施行的共識，確實不容易。
目前衛福部公告之各專科醫師甄試原則(見表一)，因受基本框架限制，所以申請資格幾乎大同小異。而且不論是筆試或口試，絕大部分還維持在傳統知識層面上的檢驗。這對許多技能與知識同樣重要的專科而言，就顯得格格不入。特別是近幾年來，受訓者訓練量能普遍下降，而病人權利意識卻仍持續高漲、醫療糾紛風險也未見下滑的情況下，更加凸顯不足。在此失衡狀態下，訓練出來的專科醫師，是否有能力獨立承擔醫療作業，進而保障到病人安全及維持一定醫療品質，不免令人懷疑。而大費周章舉辦的專科考試，會不會淪為只是在幫受訓醫師取得合理申報健保給付證明的固定儀式，也令人擔憂。雖然，已有不少委辦甄試之學會，認真地想在現有體制下做到一些突破。但整體的氛圍，經常還是使有心人覺得欲振乏力。期待考試領導教學與訓練的目的，並未能發揮出其應有之效用。
回頭思考，如果請一位醫師，用最簡單一句話來回答「甚麼是病人安全的最佳保障」時，回應會是甚麼?這問題從不同醫師身上，或許會得出不同的答案。但如果從病人的角度來看，那麼「有經驗的醫師」應該是最簡單卻明確的答案。既然專科訓練制度的目標是要回應社會的需求，以及促進醫學之進步。那麼，訓練經驗足夠的醫師，就成為整個訓練計畫最大戰略的指導原則。接下來的問題是「怎樣才算是個有經驗的醫師」以及「怎樣訓練出有經驗的醫師」? 相信這個問題不僅僅經常困擾著醫學教育推動者，在所有專業領域裡，也都有相同的困惑。
「有經驗」是個看似明確，卻又模糊、主觀的概念，更何況不同領域所要求的經驗也有所不同。然而，以核心能力為導向的理念，恰恰解決了這個難題。以急診為例，在眾多急症中，具備能快速正確診斷及處置Type A主動脈剝離病人之能力，是病人安全的最佳保障。而急救時，能獨立且快速安全的建立各式呼吸道，才算是有經驗的醫師，也無庸質疑。這些在判定或處置指標性的訓練項目，不論對病人或受訓者而言都極為重要。但矛盾的是利用傳統筆試及口試，都很難進行完整的評估。以至於接受評核時，只能選擇想像訓練機構已經提供了足夠的機會，讓受訓者累積足夠的經驗，進而已成為「有經驗」的醫師。但這種一廂情願的推論，在訓練強度夠大的醫院，或許勉強還可以成立，但如果是個案量少的訓練機構，不免讓人懷疑經驗要從何累積?而且如果評核者對「有經驗」的標準，沒有最基本的一致性。那麼訓練出來的專科醫師，其能力參差不齊，也就不足為奇了。
因此，未來要落實以核心能力為導向之專科訓練計畫與甄試，有幾個基本原則可以參考。
一、訓練年限問題：
從表一可看出，雖然大部分報考資格，在訓練年限的文字表述上，都出現類似「接受幾年『以上』訓練」之字眼。但碰到受訓者申請成為考生時，為避免侵害應試者權益，文義解釋上經常是以最低年限來認定。而各「專科訓練課程基準」(見表二)中之訓練時間，則完全是以最低年限來拆分。於是，原本還略帶不以特定訓練時間為限制的「以上」兩個字，形同虛詞。而且若以此訓練計畫的設計來推定，不論是在何種等級的醫院，所有訓練機構中，同一年住院醫師的能力水平，應該都要一樣。這個明顯違反事實，而且略顯滑稽的設計，卻已經存在好多年。因此，建議若要落實CBME，應在文字上改成「接受幾年以上，並完成專科核心能力訓練者」取而代之。至於核心能力該是什麼，就由各「專科訓練課程基準」中明訂之。而在課程基準中，也應一併去除設定「訓練時間」的列表方式，改以強調累積足夠經驗的方式，同時加入呼應六大核心能力與次核心能力來處理。
二、證明開立問題：
完訓證明是由訓練機構出具，原本並沒有太大問題。但有問題的是，有多少訓練機構，敢不出具證明給完成最低年線訓練之受訓者?這種難題，就像開一家駕駛訓練班，學員雖然學習能力不足，但已經完成授課時數後，駕訓班哪敢不發給學員結訓證明。因為此舉一出，實際上很難說清楚問題是出在學員身上，還是回頭被質疑根本是機構訓練不佳。所以，要解決這個問題，可以思考下列兩個處理方式
- 核心能力或經驗累積的登錄：在各學會訓練課程基準中，不乏有專科已經注意並已強調個案經驗累積之重要性。然而，醫院提出證明以及審查時如何落實查核，恐怕也是個問題。對訓練機構而言，要坦白自己能提供的訓練經驗不足，恐怕面子裡子都會掛不住。因此要解決這個問題，衛福部應要求委辦甄試的學會，設計個別受訓學員的「學習歷程電子登錄系統」。受訓學員應完成課程基準中，要求之臨床案例或技術，自行登錄於個別學習歷程中。只有在完成全部要求後，才能向醫院請求開具完訓證明。
- 期中測試:如上所述，現有一年一次的專科考試制度，由於考試時間與場地的限制，幾乎很難對技術能力進行測驗。以急診專科為例，五官異物取出是個相當基本的技術要求。但目前傳統考試中，卻很難進行評估。解決的方式之一，是比照醫學生一試與二試的模式，在各地遴選OSCE或技能考試場地，以進行期中考試。由於性質上傾向技術考試，因此基本上沒有洩題的問題。因此，不同地區的考試時間不需要統一，受訓者只要達到應考資格，就可參加測試，若未獲通過，也可以持續再考，而且機會不會一年只有一次，以落實「考訓並進」的概念。當申請最後階段之口筆試前，受訓者必須提出期中考試的通過證明，始得申請最終考試。
- 簡單地說，要落實以核心能力為導向的教育訓練，最關鍵的兩個原則是1)不再設定訓練時間 2)專注在核心能力的完成上。設計上如果能把握住這兩個原則，基本上離落實CBME就不遠了。
以上這些淺見，或許對未來專科訓練與甄試能提供一些變革的參考。但期待能訓練出足以令病人安心的醫師以及穩定的醫療品質，才是提供這些建議最主要的目的。
表一 常見台灣專科醫師甄審原則
| 專科 | 主要申請資格 |
| 內科 | 凡在專科醫師訓練醫院接受三年（含）以上之內科臨床訓練，在同一訓練醫院須接受連續九個月（含）以上訓練，並取得該醫院訓練期滿之證明文件者，得採計訓練年資。醫師接受專科醫師訓練之年資採認，以取得醫師證書並辦理內科執業登記之訓練年資始予採計。國內醫學院畢業後取得醫師證書前之訓練年資，如持有訓練醫院之書面證明者，亦予採計，但所採認之訓練年資以一年為限……… |
| 外科 | 於衛生福利部公告認定合格之外科專科醫師訓練醫院，接受4年以上之外科臨床訓練，並取得該醫院訓練期滿之證明文件，須經兩位外科專科醫師之推薦，及現職醫院之外科部主任認證簽署。 |
| 婦產科 | 在婦產科專科醫師訓練醫院完成4年以上之婦產科臨床訓練（須包括1年總醫師或總醫師同等之訓練），並取得該醫院訓練期滿之證明文件者。 |
| 兒科 | 凡在小兒科專科醫師訓練醫院接受三年以上之小兒科臨床訓練，並取得該醫院訓練期滿之證明文件者。 |
| 急診 | 在急診醫學科專科醫師訓練醫院接受急診醫學科臨床訓練四年以上者，並取得該醫院訓練期滿之證明文件。 |
| 家醫科 | 於家庭醫學科專科醫師訓練醫院接受三年以上之家庭醫學科臨床訓練，並取得訓練期滿證明文件。 |
| 骨科 | 接受骨科訓練之住院醫師，在骨科專科醫師訓練醫院接受連續四年六個月之骨科臨床訓練，持有證明文件者。 |
| 神經外科 | 凡曾在外科專科醫師訓練醫院接受二年 (含) 以上外科臨床訓練，並在神經外科專科醫師訓練醫院接受四年 (含) 以上之神經外科臨床訓練，並取得訓練證明文件者。 |
| 整形外科 | 凡在外科專科醫師訓練醫院接受三年（含）以上外科訓練後，在整形外科專科醫師訓練醫院接受整形外科訓練三年（含）以上，持有證明文件者（訓練證明必須經該單位專科主任簽名副署者方始有效），且必須有一篇原始論著刊登於中華民國整形外科醫學會雜誌。 |
表二 常見台灣專科醫師訓練課程基準(部分)
表二-1 內科專科醫師訓練課程基準(部分)
表二-2 外科專科醫師訓練課程基準(部分)
表二-3 婦產科專科醫師訓練課程基準(部分)
表二-4 兒科專科醫師訓練課程基準(部分)
表二-5 急診專科醫師訓練課程基準(部分)
