1國泰醫院教學部、2輔仁大學醫學院醫學教育中心
連恒煇1,2、馬明傑2
能力導向醫學教育經驗分享
甚麼能力是能力導向醫學教育 (competency-based medical education) 所指的能力? 衛生主管機關經執照考試認證醫事人員具備執行醫療行為能力所指需經過學程及考試以認定的能力實務上近似「基本能力」（competence）[1]。但這種能力和專業或社會期待的能在各種情境中有卓越表現的「內在基礎特質」（competency）還存在一定的差距。近年來很多機構學者對於能力導向醫學教育的推動，也是基於改善此種差距的期待。應如何定義能力（competency）的範圍?美國畢業後醫學教育評鑑委員會（Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME）所提出的六大核心能力（patient care, medical knowledge, interpersonal communications, professionalism, practice-based learning and improvement, and systems-based practice) 以及英國皇家醫學院及國衛院（Academy of Medical Royal Colleges and the NHS Institute for Innovation and Improvement）所提出的MLCF Domains (Demonstrating Personal Qualities, Working with others, Managing Services, Improving Services Setting Direction) 皆是對醫療人員總體能力架構的描述。國內醫界推動ACGME六大核心能力行之有年，根據這些能力也發展出很多的教學以及評量方法，因此本文中討論的核心能力除了另行引用皆指此六大核心能力。
教學需有教學計劃，「教學計畫」是為完成教學任務預先擬定的教學內容和步驟，是成功教學的前提。教學醫院教學的主軸是從工作中學習，因此理想直觀的能力導向教學計劃應該是讓學員由淺而深逐漸融入臨床工作，而學員在工作中品質、效率、工作安全及病人安全各方面表現的確認則是教學計劃必需精心設計之處。教學醫院各專科皆有其專科醫學會每年審核其教學計劃，在計劃中也有很多關於環境、師培、學員核心能力階段性評量的要求。教學計畫的核心莫過於其學員評量模式。目前能完整對應核心能力及學員學習歷程之評量模式有里程碑 (milestone) 及可信賴的專業活動 (Entrustable Professional Activities, EPAs) 兩種[2-4]；雖然EPA評量和里程碑評量都涵蓋了對學員核心能力及其進程的描述，國泰醫院傾向於採用EPA評量的主要原因在於：里程碑計畫從核心能力再分出次核心能力使得評量較為複雜，EPA評量從特定臨床工作的表現著手評量較有主體性及直觀性，更重要的好處是以EPA為評量主體之能力導向教學計畫將學員能力架構及發展藍圖和學員從工作中學習成長的軌跡結合讓教師和學員都有非常明確教與學的方向。但是EPA評量還需要能選出一組有代表性的臨床工作，以外科為例目前使用病房照顧、開刀、會診與值班及會議與行政表現四種EPAs以對應里程碑計劃之評量項目。
評量模式建立之後還須確認如何實施，目前本院開始推動半年一次 (每學期)由各教學計畫之臨床能力評量委員會 (Clinical competency committee, CCC) [5]以學員的臨床工作表現 (EPAs) 評量學員核心能力發展進程，進行CCC討論時教師討論學員學期間累積所有臨床評量資料如：Mini clinical evaluation exercise (mini-CEX), Case based discussion (CbD), Direct observation of procedural skills (DOPS), Multi-source feedback (MSF) 之結果作為其EPAs評量之參考。除了評定學員臨床各核心能力發展面向之進程外更重要的是給予學員總結性回饋及改進事項，不斷檢討改進的過程中教師和學員都有明顯可以努力的目標，並持續改進計劃。
學習的重點不在時間的長短而在學習成果。CBME強調對學習訓練成果的評量 (Kirkpatrick's level four training evaluation)，將以往醫學教育以時間期程(time-based) 安排學員之訓練過程轉換為著重學員從工作中逐步學習到符合專業及社會期待精熟醫療勝任能力。為持續改善醫學教育進程本院參與2019年第一屆台灣勝任能力導向醫學教育週 (CBME Week)，會中邀請美國ACGME及國內CBME領域之專家學者對CBME進展與核心知識進行經驗交流，希望讓臨床教學實踐有更多理論基礎。本文概述了國泰醫院近年從事CBME的想法與做法，就教於醫學教育前輩，並期望經由持續的探討與實踐教學醫院的完訓學員社會與專業期待的可勝任執行臨床任務的醫療人員。
參考文獻：
