花蓮慈濟醫院家醫部
謝至鎠醫師
典範學習之正向強化模式於醫學專業素養教學之運用
對於醫學專業素養的培育，不論是美國畢業後醫學教育評鑑委員會（The Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME）、加拿大皇家內科與外科醫學會（Royal College of Physicians and Surgeons of Canada）以及大多數的醫學院校，都將其列為醫學教育課程中必備之要務，也認同須將醫學專業素養列為醫師及醫學生所需具備的核心能力(Bryden, Ginsburg et al. 2010)。事實上，的確有愈來愈多的研究與理論發展都強調醫學專業素養培育的重要性，也提供了許多對於醫學專業素養之知識、技巧及態度進行完整定義、教學與評估之操作方式。然而，時至今日，對於如何有效且完整建構醫學專業素養之教學及評量方法，仍然沒有達到清楚一致的共識，也缺乏足夠的實證證據證明這些教學模式的有效性(Stockley and Forbes 2014)。
2013年歐洲醫學教育學會所出版的實證醫學教育指引，在醫學專業素養教學上提出了一個明確的建議，認為要強化此部分教學之最有效方式，就是要能將其整合到臨床醫學課程中，由臨床典範（Role Model）之行為，進行情境學習（Situated Learning），並引導學生進行深度反思（又譯：批判性反思）（Critical Reflection），使學生能夠獲得良好且正向之影響，並能內化為自己的行為準則(Birden, Glass et al. 2013)。醫學院的傳統教學方式，若以正式（formal curriculum）或非正式（informal curriculum）之課程進行，只能提供一些專業倫理的知識，但卻不容易影響醫學生對專業素養的態度與行為，而隱藏課程（hidden curriculum）通常是臨床老師被學生所觀察到的實際言行，而身教的結果往往比言教的影響更為深遠，也更容易內化到學生與年輕醫師的價值觀與行為模式(梁繼權 2009)。因此，以臨床教學之場域，結合典範對象的行為演示，由學生進行觀察、紀錄與反思，並且由教師引導與回饋的方式，應該能夠使學生有效內化為正向之行為準則，同時也是最能達到醫學專業素養之教學目標的課程模式。
有關專業素養之培育與提升，目前流行於企業管理與經營的正向強化模式，亦有翻譯為肯定式探詢（Appreciative Inquiry），其運用方式符合上述典範學習與深度反思之原則，正可以提供臨床醫學教育的另一種思考方向。正向強化模式是一種積極的團隊引導技術，藉由發掘組織中每個人的優勢與長處，強調正面思考與運用資源，並能將其轉化為組織內的「正向轉變能力」，並以此激發出組織的共同願景，進而邁向積極的變革與再造組織文化(謝傳崇 and 許文薇 2014)。正向強化模式之理論基礎來自於社會建構理論（Social Constructivism），強調知識是基於學習者在現實世界中，依據自身經驗及事件本身的作用關係而來，並且立基於組織內之個人看法之交換、對話與共識建立(Coghlan, Preskill et al. 2003)。有學者將正向強化的程序分為四個階段，分別是發現、構想、設計與實踐(Cooperrider and Whitney 2005)：組織成員經由對話與溝通，分享成功的經驗並討論其中核心的議題（發現），同時要能鼓勵全員參與，敘述成員對核心議題之期許與展望，進而共同建構理想的情境（構想），並能整合各類資訊，發展可行方案且調整自我角色（設計），最後為了確保中心議題的可行性，不斷的修正、調整以架構理想之現實環境（實踐）。正向強化模式強調的是發掘正面的優點以強化正向的行為，進而提升整體之表現與改造組織文化，許多臨床醫學服務模式，也開始套用這個模組，的確也證明可以改善醫療服務之品質(Ruhe, Bobiak et al. 2011)，而印第安納大學醫學院也在實施正向強化之策略後，看到了組織文化中醫學專業素養之面向有了相當程度的改善(Suchman, Williamson et al. 2004, Cottingham, Suchman et al. 2008)。因此，若要將專業素養內化為學生之能力，我們可以依據正向強化模式之原則，結合（1）真實情境中有關於醫學專業素養之行為和價值觀的明確教學內容（2）運用對於學習典範行為的見證，反思自己在醫學專業素養方面之理解（3）對自己的經驗進行反思（4）關注醫學專業素養之正向行為與實例(Quaintance, Arnold et al. 2010)，才能讓醫學教育之工作者能利用有限的時間和資源，完成這些任務，達到醫學專業素養之教學成效。
雖然學習典範可以對學生的專業素養發展具有重要和積極的影響，但不可否認的，負面榜樣的存在的確是普遍的，且有可能破壞性的造成學生認知失當。許多的研究提到了教師、住院醫師與醫學生在專業素養上之崩壞，並且通常聚焦在錯誤的行為與其可能原因，以及試圖澄清學生與醫療人員對此之認知為何。這些研究並非沒有價值，相反的，他們反而傳達及釐清了正確的行為、態度與應該努力的方向，這個部分就可以運用正向強化之方法學來提供其獨特之導引模式，將持續性的組織變革聚焦在組織被領導的方向，而非著眼於組織被偏移的方向(Ginsburg, Kachan et al. 2005)。
綜合上述，醫學專業素養之教學，是為了培育醫學生學習的機會，使其能夠從其他醫療專業人員的做法來反思個人是否具備了內省、同理、與作為療癒者應有的內涵，讓他們重新去注意到醫療工作中可能面對的各類問題，這些問題如何影響醫療決策，以及應該如何有效的應對這些問題。在醫學生能夠真正獨當一面的負責治療病人的生死病痛以前，所需負擔的責任太少，他們並不是醫療行為的決策者，也不須承擔醫療決定對患者任何影響的風險，以致於他們不容易去理解醫學專業素養各種面向的重要性。因此，如何讓臨床醫學生能夠看到醫療典範的行為，正視這些行為的意義，並且內化為專業素養的成長，這是醫學教育的重要課題，也是醫學專業素養課程規劃所必需要考量的方向。
