專業素養的教學困境

花蓮慈濟醫院教學部
慈濟大學醫學院醫學系
謝明蓁醫師
羅文綾醫師

慈濟大學醫學院醫學系
郭莉娟老師

專業素養的教學困境

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中文摘要

專業素養教學面臨著教學困境，教師需反思教育理論之介入，如體驗學習、情境學習等。對於與社會互動的權責、專業知識技術的提供，對臨床教師都是挑戰。本文將分不同層面探討如何面對教學挑戰。
 

關鍵字：專業素養、臨床教師、體驗學習、典範學習
 

Professionalism: Predicaments of Teaching

Abstract

This article entails a reflection on the current predicament of the teaching profession. In so doing it argues for a normative interpretation of teacher professionalism based on a re-evaluation of the work of the teaching theory. Such as experience learning and means aligning the interests of clients with those of society at large. It also means a renewed emphasis on the fiduciary relationship between client and professional and the implications such a conception has for the authority, knowledge and autonomy of the teaching profession under new managerial conditions. We will offer a way forward for the teaching profession focusing on the continued importance of trust, the centrality of knowledge and the re-establishment of autonomy and responsibility.
 

Key word: professionalism, clinical teacher, experience learning, role model
 

臺灣衛生福利部「一般醫學訓練計畫」參酌美國IOM (Institute of Medicine)以核心能力為導向的住院醫師培訓制度，包括：以病人為中心的醫療、跨領域的醫療團隊工作、基於實證醫學的專業執行、醫療品質促進以及資訊技術利用等；及ACGME (Accreditation Council for Graduate Medical Education ) 所建議的核心能力，包括：病人照顧、醫學知識、臨床工作中的學習與改善、人際關係與溝通技巧、醫療專業素養及制度下的臨床工作等，要求畢業後之醫師需具備專業執業能力，提供公眾良好合格的醫療[1]。現在，更進展到以勝任能力為導向的醫學教育(competency-based medical education)，同時具體化為有意義的、可觀察的、可測量的、能標註專業能力的里程碑 (Milestones) [2]。在融入以「勝任能力導向醫學教育」的潮流下，六大核心能力之一的「專業素養」，較缺乏明確的教學方式和評估方法，也在這股醫學教育蛻變之際，不再獨立被討論，卻更深刻地融入可被勝任的能力中。若臨床教師，要教導專業素養，要先理解什麼是專業素養，這種類似醫療中的「次文化」，必須要有足夠的經驗類化。醫學中的專業素養有著道德的判斷在其中，同時也有行為的討論，卻因國情不同、醫療保險制度的不同以及文化容忍度，甚至存在有性別的差異[3]。
 

何謂專業素養
 

素養 (Literacy) 是指理解的能力以及和外界做有意義溝通所需具備的能力，不僅代表一種狀況，也是一種技能，還具有認知及情意的成份，更有包含道德與價值的判斷。因此，素養可定義為個人可與外界做合理有效溝通，以適應生活，所需具備包含道德與價值判斷之基本能力[4]。而「專業素養」根據 ACGME的定義，住院醫師必須展現出貫徹專業責任和堅守倫理原則的承諾：

1. 憐憫、正直和尊重他人 (compassion, integrity, and respect for others)
2. 回應病人的需求優先於自身利益與興趣 (responsiveness to patient needs that supersedes self-interest)
3. 尊重病人的隱私和自主權 (responsiveness to patient needs that supersedes self-interest)
4. 對病人、社會和專業承擔當負之責 (accountability to patients, society and the profession)
5. 對不同背景的病人族群，包括但不限於性別、年齡、文化 、種族、信仰、失能和性取向等，具備敏感度及回應能力 (sensitivity and responsiveness to a diverse patient population, including but not limited to diversity in gender, age, culture, race, religion, disabilities, and sexual orientation)。

其中「信任」是醫師專業素養的要件，如果病人信任醫師，病人較會聽從醫師的建議，而「倫理」則是醫師專業素養最重要的一部份[5]。麥基爾大學（McGill University）醫學教育中心 RICHARD L. CRUESS, MD在他的書籍「Teaching Medical Professionalism」中，揭櫫了重要的專業素養特質，見表一。
 

西方醫療中，遵循的是希伯格拉底的誓言 (Hippocratic Oath)，儘管時代變遷，醫療中仍是至關重要的，強調的是在加入醫療專業的行業時，醫師已經獲得了權利，甚至是特權，但也因從事這特殊的行業，必有一定的義務。這些所謂的義務包括需具備專業能力 (competence)，關懷病患 (caring)，同理心 (compassion)，以及利他 (altruism)，自律 (self regulation) 以及對於公共利益 (public good) 的奉獻，雖然這些特質，都很清楚的被界定，但在醫學教育中是如何被教導的，並不明確。對於醫師所應該具備的態度跟行為，已藉由典範學習被傳承下來．對專業素養的期待，雖然不盡理想，但仍被世人接受，不過這個現象，已然在20世紀後產生的巨大的變化[6]。
 

在具相同文化觀念的場域，如亞洲，是基於儒家倫理的文化傳統，推崇“以義為先” 以廉為榮“，孫思邈在《備急千金要方.卷一.大醫精誠》中有一段傳為千古佳話的名言:「凡大醫治病，必當安神定志，無欲無求，先發大慈側 隱之心，誓願普救含靈之苦，若有疾厄來求救者，不得間其貴賤貧富，長幼妍媛，怨親善友，華夷愚智，普同一等，皆如至親之想」，這種以古訓或典範的教學的方式進行是可行的，不過在現今社會，不管對社會或是對醫療，均呈現的操作上的困難度，尤其是開發中的國家保健制度的變化，對專業素養的教學帶來相當大的衝擊，除了醫療技術的演進，增加了處置的複雜度之外，成本的花費以及企業組織加入後，產生的改變，更撼動了整體醫療[7]。
 

早期的醫療或許僅止於社區互動關係中，但現在已儼然成為複雜的經濟活動甚至攸關國家民生競爭力。醫療被視為一種服務，必須具一定水準，也因為民眾教育提升以及資訊的可近性，現代醫師被要求得更多，這樣的社會氛圍下對於，所謂的「權威」，民眾開始持有部分懷疑的態度，某些專門職業所具備的利他主義面臨挑戰與質疑，甚至會被質疑為是否因醫療提供者自我需求及利益前提而定的決策，這種懷疑主義，在社會中逐漸醞釀。某些醫療爭議被放大檢視，更質疑醫療專業沒有一定的標準甚至產生指責輿論。社會價值觀的變化或許可解釋目前對醫師專業素養的轉變期待，這往往也因為社會大環境因素以及民眾內在價值的轉變。雖然社會環境如此巨變，民眾也的確了解特殊的職業存在者風險以及責任，具高度的期待並要求專業的提供之前提下，醫學生要被明確地教導者，期盼傳遞素養價值觀的同時也必須持續改進醫療技術，某些時刻是不可承受之重[8]。
 

有關專業素養的教育理論
 

若以教育理論來詮釋專業素養的教學，或可總結當前的氛圍以及因應如何有組織有效率地執行專業素養教學計畫。在眾多的教育理論中情境學習法 (situated learning theory)，在許多高複雜度專業能力訓練，由生手進入到專家過程中，經常被提及，也是最有效的方式。情境學習是透過觀察後習得知識，嘗試建立「知道什麼“know what”」 及「知道如何 “know how”」間建立連結，是在真實情境中學習與理解知識的運用。由於教學現場內教師與學生間，存在著極複雜的互為主體性的詮釋理解關係，加上教學情境所獨具的變異性、價值衝突性與未決定性，知識透過實踐在人際互動中獲得了意義，因此，真正的思考不能在孤立的象牙塔中產生，唯有在溝通、行動且考慮到現實才可能發生。因此專業素養需要被明確的定義甚至，要列出特徵與特質，目的也是為了要每位醫師都明暸專業素養的本質，存在的意義以及特徵並且認可維持專業素養的義務，這也就是所謂專業化的認知基礎。就教育理論而言，所有教學的學習主題，必須要明確，同時也應強調利他與服務精神，進而形塑醫師專業角色[8]。
 

情境學習藉由將學習納入真實的生活中，強調知識的有用性，雖然離真實應用仍是有段差異。專業素養是在醫療中必須被教導的，若失去專業素養，醫師將會無法執行他們的工作，正如同若醫療缺乏利他的精神，將會失去病患對醫療的專業信任。教導醫學生時，必須要讓他們知道，未來運用醫療專業的同時，必須將專業素養融入的原因，甚至要明確的表達與執行運用，教學方法也要被強調，若只是片段的主題式教學，是無法真正的將這樣重要的能力，融入醫學中。專業素養也可謂是種社會化的過程，醫師的養成教育在其中獲得了重要的社會責任價值觀，除了技能知識之外同時，醫療專業間的群體文化也需要了解．這也是情境學習理論可以運用在專業素養的原因，因為教學是必須要提供當下真實社會的背景[8]。
 

專業素養教學的重要原則
 

教授專業素養其實並不難，只要能夠建立與連結到社會化的情境，不過這也是最挑戰的部分，尤其台灣的醫學生，高中畢業就讀醫學院，相較國外學士後醫學教育制度，普遍較無社會經驗，除了要幫助學生轉型為具備專業技能的人士，教學中還要融入專業態度和行為的學習。對臨床教師最主要的困境挑戰有下列幾個層面：
 

一、組織機構的支持度

建立教學訓練計畫是需要機構組織的支持，不論是對於醫學院校或教學醫院而言， 具有關鍵的角色包括院長、主管與教學單位的負責人，需要他們的尊重與提倡專業素養的教學，這樣的支持或許是有形或許是無形，需要能夠提供教學的空間甚至經費支持。
 

二、基本認知基礎

除臨床教師外，醫學生、住院醫師也必須明暸專業素養的本質、歷史的淵源及在社會上必須展現專業素量的原因，上述均影響著醫師這門職業社會契約的建立。在教學方法中可以透過講座、小組學習或以問題為導向的學習。專業素養的建構，必須要十分明確，同時醫師成長過程中，也要明暸這份工作社會所給予的特權[9]。
 

三、經驗學習Experiential Learning

醫療專業是要透過長時間的經驗與反思過程而建立的，教學中要提供學生各階段獲取經驗及反思機會，須以組織性的建構學習模式，讓醫學生、住院醫師在安全的環境下學習，透過個人的內化而成長。每位醫師都是從生手進入到專家，但是究竟是如何的獲得與成長，較難以去描述，或許不是從課堂中學習，而是在臨床的觀察中透過情境體驗學習而達到的。
 

四、教學的連貫性

不管是在畢業前的醫學生或是畢業後的住院醫師，甚或醫師繼續教育，都必須要教授專業素養。在任何的教學場域，都要能夠提供內化價值及反思的機會，或許這樣的成長有些許的隱晦不明，但也因為在不同的階段，都需要有專業素養的融入，也應存在連貫式的醫學教育於課程中的各部分[10]。
 

五、典範學習

所謂「典範教學 role modeling」目前仍被認為是最有效的傳授專業能力的方式，更是藝術性的展示，所謂的典範大師的風範都會被遵循，同儕間也會相當的尊重，是種非常強大有力的教學方式。但若是不好的榜樣，也會被視為破壞專業素養負向教材，學生們都會要求老師以身作則，因此若有負面的教材是必須去矯正的[10]。
 

六、師資培育與評估

為了讓典範學習能夠成為正向的氛圍，教學單位以及組織必須能認可與支持，師資培育就佔有相當重要的角色，要確保臨床教師都有必要的知識和技能；若進行形成的評量或是總結性的評量，臨床教師甚至導師，首先都要能明確的知道教學的目標。形成性的回饋可以週期性地幫助醫學生及住院醫師，思考是否達到訓練的目的，因為評量與評估可促進學習的，若醫學生了解他們在某部分特定的能力是需要被接受評量，會更有動機去學習，醫學生與住院醫師對於教學計劃也可以有提供建議與回饋意見給訓練規劃者的機會。醫學專業素養，對社會而言是相當重要的期待，普遍認知是可以被學習的，而其價值與行為是會被記錄下來的，以符合公眾要求與期待。醫學因必需要具備專業核心的能力，因此進行總結性的評量就是種品質保障機制，醫學教育相關評鑑單位也愈發更加重視[5]。
 

七、臨床環境

要達成對於醫學專業素養的共識，必須考量到當下經濟文化的因素，甚至教學醫院的組織宗旨，上述都必須在教學訓練課程規劃中參酌。教師教學的信念必須要非常的明確，不管是在正式課程 (formal curriculum) 或是隱藏課程 (hidden curriculum) 中，而關鍵的典範教學也可能出現在不同層次的臨床角色中，對醫學生產生重大的影響。在非正式或是隱藏課程中對於學生真正學到的東西有特別的影響，臨床教師的培育計畫是可以改變教學的環境，且對隱藏課程也有關鍵性的決定因素。這樣地融入專業素養課程是值得被獎勵的，儘管在現今許多結構政策中並非十分明確。不管醫師在哪個層次與階段，對於這種道德的教學還是必須被不斷的強調，要不斷提供學員學習的機會，因為臨床教學有著不同情境的挑戰，必須因應文化以及相關可用資源進行調整[11]。
 

如何執行專業素養教學訓練計畫
 

一、有關於師資培育部分的建議

要能有確實執行師資培育的指導委員會以及責屬單位，必須要能定期的檢討確保教學訓練計畫的執行，同時對於專業素養的定義特質也要有共同的決議及共識，評估與評量要能正確的執行，最重要的是類似社群的師資培育支持系統，在教師培育是相當重要的。
 

二、畢業前的專業素養教學方式的建議

目前以問題導向的整合性教學中，還是可以融入專業素養的主題，不管是透過案例討論、心得報告還是小組分享，以專業素養特質為主的討論案例，一樣可以加強學生的概念，不過閱讀文獻的選擇與討論案例需要經過適當的挑選，在討論案例的同時，教師須適當的運用引導技巧讓學生練習反思，如「溝通技巧」已廣為討論。而部分專業知識的科目主題，如大體解剖若能夠帶入自我反思以及生物醫學相關的倫理議題，也可以讓醫學生開始體認專業素養的重要性。敘事醫學及社區服務也是可以加強所謂的治療者(healer) 及醫療專業的界定。另如有導師的加入更可以強化醫學生在正式課程之外來自不同專業的建議，倘進一步融入學習護照將會是非常有利的幫助學生反思的學習工具。專業素養的評估需要縱貫式評估系統的介入，或許不是單一堂課或是該課程科目的教師就可以進行的，也需要經過適當的師資培育方式[12]。
 

三、畢業後的專業素養教學的建議

在所有的住院醫師教學訓練計畫中，專業素養應被重視，特別要確認教學訓練計畫中有強調自我反思，課程以納入案例討論是經常使用的教學方式，加上小組討論將可更強化達成教學目標，不管是用工作坊的方式或是迴診臨床教學，都可以被討論，雖在真實臨床工作還要進行教學是相當忙碌的，是否持續在住院醫師教學中，融入專業素養是存在相當的難度，要持續堅持更需臨床教師用心帶領。
 

綜言之，專業素養教學，面臨許多困境，雖最常討論的是倫理，也已有固定的模式。但身為臨床教師要教導學生，除了倫理以外的，還是需教導專業素養其他重要內涵，可以運用的教學的架構包括從：定義、理論、案例討論、內涵釐清等都必須進行，重點包含一、建立適合的教學環境；二、訓練適合的教師； 三、加強課程設計理念；四、建立自省能力；五、納入社會學觀點。
 

參考文獻：

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3. Monrouxe L, Rees CE. Healthcare professionalism : improving practice through reflections on workplace dilemmas. Chichester, West Sussex ; Ames, Iowa: John Wiley & Sons Inc.; 2017:105-50
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5. Pultorak EG, Association of Teacher Educators. The purposes, practices, and professionalism of teacher reflectivity : insights for twenty-first-century teachers and students. Lanham, Md.: Rowman & Littlefield Education; 2010:288–95.
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8. Cruess SR, Cruess RL. Professionalism and medicine’s social contract with society. Virtual Mentor 2004;6:4
9. Bahazic W, Crosby E. Physician professional behavior affects outcomes: a framework for teaching professionalism during anesthesia residency. Can J Anesth 2011;58:1039–50.
10. Reed DA, West CP, Mueller PS, Ficalora RD, Engstler GJ, Beckman TJ. Behaviors of highly professional resident physicians. JAMA 2008;300:1326–33.
11. Mueller PS. Incorporating professionalism into medical education: the Mayo Clinic experience. Keio J Med 2009;58:133–43.
12. Mareiniss DP. Decreasing GME training stress to foster residents’ professionalism. Acad Med 2004;79:825–31.

表一 專業素養的特質 (Vignettes on Professionalism)

註：修訂自Richard L Cruess, Sylvia R Cruess, Yvonne Steinert, editors. Teaching Medical Professionalism. 2008