花蓮慈濟醫院教學部暨一般醫學內科
羅文綾醫師
以病人為中心之溝通
現今的社會對於醫師之期待除了專業醫學知識與技術外，也需具備(以病人為中心的)全人照護能力，而美國醫學研究院（Institute of Medicine, IOM）於2001年發表的跨越品質鴻溝報告指出以病人為中心的醫療（patient-centered care）為高醫療品質照護的目標之一 (Levinson, Lesser& Epstein, 2010)。美國畢業後醫學教育評鑑委員會（The Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME） 也提出了二十一世紀醫師所需具備的六大核心能力，包含了醫學知識 (medical knowledge)、病人照護( patient care) 人際關係及溝通技巧 (interpersonal and communication skills)、專業素養(professionalism)、從工作中學習及成長(practice-based learning and improving)以及制度下之臨床工作(systems-base practice) (Rider, Nawotniak & Smith, 2007)。台灣的醫學教育也從畢業後一般醫學訓練（post-graduate year）開始以六大核心能力規劃訓練內容，後續推廣至各專科的訓練，以確保受訓醫師之品質與能力符合照護病人的需求與社會的期待。
六大核心能力中，人際關係及溝通技巧為其中重要一項以病人為中心之照護的基礎。溝通技巧並非與生具備，是可透過後天學習而經通的能力。醫病溝通與面談技巧在醫學生時期即已開始教授，其教學模式包含課堂講授、影片觀摩、小組討論、同學互相角色扮演或與標準化病人進行演練等。進入臨床後，醫學生則藉由典範學習、門診跟診與床邊教學中觀摩與學習醫病溝通。受訓醫師與臨床教師可參考的模式包括卡加利-劍橋指引 (Calgary-Cambridges Guides) 、四個習慣模式（The Four Habits Model）、以病人為中心的臨床溝通方法（The Patient-Centered Clinical Method）、Kalamazoo 共事宣言 （the Kalamazoo Consensus Statement Framework）與Smith醫師的以病人為中心的五步驟模式 （5 –step Patient-Centered Interviewing Model）(黃曉峰, 2009)。
以病人為中心指的是尊重並回應病人的需求及喜好，以協助病人選擇最適合他們的整合照護，而上述之溝通架構均可提供參考。以病人為中心之溝通（patient-centered communication）包含了：（1）引導病人說出並理解他們的觀點（如擔憂、 想法、 期待、 需求與感受等）;（2）了解病患個人獨特的社會心理與文化背景;（3）與病患共同討論出符合其價值觀之治療計劃 (4)。此溝通方式之目的為拉近醫病之間的距離，醫師主動先關心病人的生病經驗，適時回應與同理病人後，讓病人參與醫療決策 (King & Hoppe, 2013)。
以病人為中心之溝通能力與病患滿意度、照護品質與團隊合作息息相關，而大部分畢業後住院醫師的訓練計畫並無涵蓋此能力之正式課程 (Levinson, Lesser& Epstein, 2010) 。研究顯示病人最大的抱怨是醫師不聽他們的擔憂，關心他們的問題或未提供足夠與治療相關的資訊。國外的研究發現病人平均在說話1 8秒後就會被醫師打斷，因此病人無足夠的時間敘述就診所有的問題。 而國內的就醫經驗也顯示病人看診時間只有平均兩、三分鐘時，通常還有許多未問完的問題 (蔡美慧、盧豐華,2001) 。醫師常覺得以病人為中心之問診方式會將問診時間拉長，而研究指出如果醫師在一開始運用技巧性的問診其實會增加溝通成效與醫療品質。當病患有機會向醫師完整的表達就診的問題時，醫囑的順從性也會相對的提昇 (King & Hoppe, 2013)。
臨床醫師因時間有限，通常在教學門診較有機會進行系統性的溝通技巧教學。Smith醫師提倡的溝通方式為ＡＣＧＭＥ推薦的模式之一，含五個主要步驟與其建議時間及21個子步驟：
以醫師為中心的面談中，醫師說話的時間是病人的三倍; 而在以病人為中心的溝通中，醫師先將前半段會談的時間交給病人並適時的表達關心與同理心，病人則會感受到被會感到傾聽與被理解。此花費的時間之投資報酬為良好醫病關係的建立、患者滿意度的提升與醫療訴訟的降低。在臨床醫師都很忙的狀況下，如果能有效率的溝通模式運用於日常的病人照護上，則能落實全人醫療，兼具醫師與治療師的角色。
參考資料:
King, A., & Hoppe, R. (2013). "Best practice" for patient-centered communication: A narrative review. Journal of Graduate Medical Education, 5(3), 385-93.
Levinson, W., Lesser, C., & Epstein, R. (2010). Developing physician communication skills for patient-centered care. Health Affairs (Project Hope),29(7), 1310-8.
Rider EA, Nawotniak RH, Smith G: A practical guide to teaching and assessing the ACGME core competencies. Marblehead: HCPro, Inc., 2007.
黃曉峰 (2009) 。人際與溝通技巧、同理心的訓練。載於朱宗信(主編)，住院醫師教育的六大核心能力 (95-132頁)。台北市: 台灣醫學教育學會。
蔡美慧、盧豐華（2001）。適當的回應病人：從言談技巧改善醫病關係。醫學教育，5（3），61-68。
