佛教大林慈濟醫院急診科
李振威醫師
臨床執行可信賴專業活動(EPAs)之經驗分享─以區域教學醫院急診部為例
科技的快速進展與全球化造成社會遽變迭起,醫療環境亦比過去更加複雜多變。傳統醫學教育模式所訓練的人才,已無法因應未來社會的醫療需求,因此需要革新與發展新的醫學教育思維與訓練模式。臺灣的醫學教育也因應著世界潮流,朝著以勝任能力為基礎的醫學教育(Competency-based Medical Education, CBME)發展,著重於學生勝任能力的訓練及獲得。以住院醫師訓練模式而言,在其訓練過程中,如何讓住院醫師主動參與,投入與賦權學習進度與方式,如何循序漸進地使住院醫師應具備的臨床核心能力能夠獲得進展,如何讓這臨床核心能力足以處理將來獨立執業常見或重要的臨床任務或工作,讓住院醫師能成為符合社會醫療需求的專業醫師。近年來,學習里程碑 (milestones) 及可信賴的專業活動 (Entrustable Professional Activities,簡稱EPAs)的發展,就是為了落實執行以勝任能力為基礎的醫學教育(CBME),但是在實際面上如何執行與運用在真實的臨床住院醫師訓練環境,成為了當前發展CBME重要的與挑戰與課題。
EPAs是指當具備足夠勝任能力的住院醫師,能夠被信賴去完成一組重要關鍵的專業工作。而勝任能力可以被視為是住院醫師執行的臨床專業活動或任務被具有此能力的專業人員的信賴程度。信賴程度在臨床執行上是以住院醫師在執行此臨床專業活動或任務需要被具有此能力的專業人員監督(supervision)的等級來表示1。意即在臨床教育訓練環境中,臨床教師透過對住院醫師評定的監督等級反應出對住院醫師的信賴程度,即是住院醫師的勝任能力;監督程度愈低表示信賴程度愈高,愈具有勝任能力。這也表示EPAs是將核心勝任能力轉化成實際執行醫療任務活動的能力,可明確具體化描述專業醫師應具備完成關鍵臨床任務或活動的項目2。
里程碑(Milestone)標記並具體描述住院醫師的核心能力及其進展,可以做為住院醫師學習的階段目標,及訓練機構或教師評估住院醫師核心能力進展的工具,其標準可從新手(novice)逐漸到專家(expert)之五個等級依序排列。里程碑是用來敘述住院醫師個人在訓練過程中各個核心能力具體的進展;而EPAs則是描述住院醫師能夠獨立完成哪些包含數個核心能力的醫療任務或工作。不論是里程碑或是EPAs都是以核心能力為基礎的醫學教育的實踐方法,也就是實踐不看訓練時間而是看訓練成效的醫學教育。兩者均包含著能力的進展,用以評估住院醫師的學習成效;亦可作為住院醫師的學習目標,用以調整適合個人的學習節奏及方式。以實際的導入及落實層面而言,里程碑因為拆解及具體化了各個單一的核心能力,學習上可以作為教師設計住院醫師臨床課程的依據,及個人能力進展的處方。里程碑的評估著重在於住院醫師在臨床上是否可以穩定的表現出各個里程碑中的能力。EPAs著重在完成臨床專業任務的信賴程度,較能符合臨床上的需求。但因為是跨核心能力,在學習成效的評估會比較複雜。EPAs可以將完成專業任務需要具備的核心能力,以各個核心能力不同層級的milestones標準為基礎做橫向整合,提供住院醫師邁向專業能力明確的方向,臨床教師也能依照細項標準的內容給予具體的臨床回饋3。因此,修訂發展出在地化、符合我國社會需求的急診EPAs主題及內涵實為當前重要課題。
本部計畫初始,以急診醫學會制訂的里程碑計畫(milestones)及急診臨床執業模式(Model of the Clinical Practice of Emergency Medicine, EM-Model)為參考依據,召集五位主治醫師討論設定EPAs的主題,訂定期待住院醫師在完成訓練計畫後必須要達到的各項專業指標,同時根據Professor Olle Ten Cate提供的架構,設計評量住院醫師知識與行為的評量表單。為配合EPAs計畫的推動與實施,建立EPAs主題為核心的資訊輔助系統,藉以提高臨床教師利用手機或電腦執行評量與回饋的便利性。評量結果會即時歸檔到特定分類的EPAs範疇並且同步以圖像化統計報表呈現,與此同時,住院醫師除了瞭解評量內容與回饋意見,也能同步記錄個人的學習經驗,包括接觸的個案數量、教師給予的意見與回饋及學習反思,資訊系統內的各項EPAs均能顯現出個別住院醫師對應的認知、行為與經驗。
本部實施的急診值班模式是由一位主治醫師帶著一位住院醫師,主治醫師能隨時監督住院醫師看診,評量進行執行模式則在值班前先協議當日將進行評量項目,主治醫師會選擇適當的個案進行觀察、進行評量並紀錄結果及回饋。住院醫師可在收到評量內容後對臨床教師的評量及回饋內容撰寫學習反思,以形成正回饋的循環為目標,意即當臨床教師的回饋更具體、住院醫師也更能從中得益、更樂於接受指導並且促進自我學習管理;另一方面,訓練計畫主持人也能清楚掌握住院醫師能力的進展,從而制訂並修正整體訓練規畫,其中包含排班方式、核心課程安排、設計訓練來強化相關的能力等。
從107年開始執行計畫,規定每位住院醫師在每個值班日至少要接受一次主治醫師的評量,初始的執行率只達到17.7%,為提高執行率,曾召開多次溝通討論,並且實施EPAs相關師資培育課程、制訂獎勵機制等方式後,於108年開始至目前的執行率提升到85%,評量的次數逐漸增加,對於住院醫師學習和進展也有了更真實的反映,而為了瞭解在評量次數提高的情況下,評量結果的參考價值及回饋品質是否具有相對性的提升程度,計畫針對使用的臨床教師和住院醫師分別進行主題式訪談,期能透過質性的研究與分析方式瞭解雙方對臨床執行EPAs的看法、期待及建議,也希望未來能對臨床執行EPAs主題做更多的經驗分享。
臨床醫學教育的最高目標在於將所學應用在照護病人的工作職場。也因此如何讓核心能力能轉化為可勝任醫療任務的專業能力,如何針對EPAs進行妥善建置、執行、與評估成為當前醫學教育發展與改善的重要課題。急診教學臨床執行EPAs的確實執行尚需要不斷的努力,也需要醫學教育領域的專家學者和臨床醫師們能持續溝通及改進,以使EPAs的推動與落實更徹底。
參考文獻: