兒科醫學會副秘書長
林口長庚專責教學主治醫師
林口長庚兒童內科部副部主任
歐良修
台灣CBME核心能力導向醫學教育發展：由ACGME六大核心能力到EPA可信任專業活動
可信任專業活動 (Entrustable Professional Activities, EPAs)的產生和落實Competence -based Medical Education（CBME）「核心能力導向醫學教育」脫不了關係，其目的是為了實踐以能力為導向的評估概念所設計的新式評估方法。核心能力導向醫學教育CBME是近年來醫學教育改革趨勢，CBME的好處是可以根據受訓者所需核心能力（core competency）設計課程或學程，並強調訓練後的結果，而非單注重過程面評估。
可信任專業活動 (EPAs)最早是由荷蘭醫學教育專家Olle ten Cate教授提出，它的定義是一項專業的操作，指當學員達到足夠的勝任能力，能夠被信任而放心獨立執行的醫療行為。「信任」在醫療活動中是一個很重要的核心價值。病患需要信任醫師為其執行醫療行為，不同的醫療工作人員間協同工作也需要彼此互相信任。
筆者將台灣推動CBME的發展，分成幾個階段，包括 : 核心能力的訂定、不同層級學員核心能力的分級、運用學習里程碑、發展可信任專業活動EPAs。
(一) ACGME六大核心能力的訂定
專科醫師在不同醫院訓練，是希望訓練後能有接近一致的基本能力，所以必須訂定專科核心能力。醫策會所推行的Post-graduate year (PGY)訓練，是為了加強一般醫學之能力，並非著重在專科核心能力。國內醫學教育家建議醫學教育改革， 希望1. 基礎醫學教育可以先學做文化人，再開始學做專業人。 2. 畢業後醫學教育：進一步學做一般醫師，再學做專科醫師。3. 醫師之繼續專業培育：做好專科醫師，也要保有一般醫學能力。
上個世紀末美國畢業後醫學教育評鑑委員會(The Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME)提出的現代醫師需具備的六大核心能力包括：臨床照護病人能力、完整與優質的專業醫學知識、實作為基礎之終身、自我學習與改進、良好的人際關係及溝通技巧、優質的專業精神及倫理及制度與體系下之醫療工作。這六項的核心能力使命，確實給現今的醫學教育帶來明確且完整的方向。
但是如何評量不同的核心能力，此時引入多元的臨床評量(或教學)來取代只靠紙筆測驗的醫學教育養成成果驗收，例如客觀結構化臨床技能測驗(Objective Structured Clinical Examination, OSCE)，操作型技能直接觀察評量(Direct Observation of Procedural Skill, DOPS)，個案導向之討論(Case-Based Discussion, CbD)，迷你臨床演練評量(Mini Clinical Evaluation Exercise, mini-CEX)，360度回饋評量 (360-Degree Feedback)，客觀結構化臨床技能測驗及學習護照(Portfolios)等。這些都是實行CBME的基本工作。
(二) 訂定畢業前及不同層級住院醫師該具備之核心能力
接下來醫學教育由醫學生與畢業後一般醫學訓練醫師(Post-graduate year, PGY)，往下一波住院醫師訓練的改革推進。RRC要求各專科訂出不同層級住院醫師之專科核心能力。
例如筆者負責第17項兒科核心能力之「兒童虐待」，包含不同層級學員該具備能力。
這應該是落實CBME學習里程碑相關概念的開始。雖然訂定兒科不同層級醫師該具備之能力，是以訓練年份為分級基礎，不是依照能力來分級，與學習里程碑並不完全相同，但這是對所有教師最容易理解CBME，並入門實施CBME的方法。除了17項核心能力內容外，並規定住院醫師第1-3年訓練時間及地點，不同訓練項目、月份之最低要求，操作型技術登錄表，並加入學習護照評核，進一步落實CBME之兒科訓練。
(三) 學習里程碑之實施與困境
學習里程碑(milestone)的評估概念是實際評定個別學員之能力，可以將每位學員各種不同核心能力分級，而不是以訓練長短為依據，以保障醫療執行之品質與安全 (不同層級住院醫師該具備之能力，是以學員為中心，明訂其預期該有之能力。但是實際上同一職級之學員，其能力可能不相同) 。但是要執行學習里程碑(milestone)的評估非常耗時，也必須投入經費，不是每個訓練醫院有辦法執行而且願意去實施。
以兒科為例，根據ACGME以六大核心能力分類，並參考美國兒科醫學會訂定之學習里程碑，長庚兒科試著訂出我們本土的住院醫師學習里程碑之評量，包括Professionalism (PROF ), Systems-based Practice (SBP ), Practice-based Learning and Improvement (PBL), Interpersonal Communication Skills ( ICS) , Medical Knowledge (MK ), Patient Care (PC) 等共六個面向，共28細項。其中知識的構面是以先前兒科醫學會選定的核心能力為本，選出適合之次能力。此外我們另外加入學會之前設定之操作型技能12項。
評估者可以使用諸如直接觀察、多元回饋、筆試等等多種評估工具及個案登錄當客觀證據，來判斷住院醫師現階段的「里程碑」表現程度(level)，各項次核心能力的里程碑分為第一到第五級，代表意涵如下：
Level 1: 新進住院醫師的程度
Level 2: 住院醫師已經有進步，但程度尚未達到中等。
Level 3: 住院醫師持續進步，達到這項「里程碑」次核心能力對於住院醫師的大部份要求。
Level 4: 住院醫師已經展現他達到這項「里程碑」次核心能力對於住院醫師的訓練目標。這個分級，代表他在這方面已經到達可以畢業的程度。第四級設計作為從專科醫師訓練畢業之目標，而非畢業之門檻。
Level 5: 住院醫師已經超越此項目對住院醫師訓練的要求，進入專家等級，只有非常少數例外的住院醫師可以達到這等級。
以Medical Knowledge (MK )第5項「營養」為例
運用學習里程碑的評估，其中一個目的，是希望可以打破以訓練年份，來決定一個學員的晉升及專科訓練年限。但是到目前，即使在美國，仍然無法達成此一目的。由於評核的項目太細，如果沒有充足的師資並加以訓練，有充足時間仔細好好的評量，其可行性難度很高。而且評量項目分散在不同的核心能力，對於臨床上的運用，不是很方便，所以有整合各種臨床能力EPA的出現，開始往EPA的模式來實現CBME的教學方式與評量。
(四) 發展「可信任專業活動」(Entrustable Professional Activities, EPAs)的現況
二年期PGY(108年)延續現行一年期PGY之訓練目的與訓練特性，以核心能力導向之醫學教育CBME (Competence–based Medical Education)精神，參酌ACGME (Accreditation Council for Graduate Medical Education) 所建議的核心能力設計訓練課程及評核。目前衛福部及醫策會希望在PGY2.0的時候，可以運用「可信任專業活動」(EPAs)的評量，來把關並培養有足夠能力的學員。
那什麼是EPAs，和學習里程碑又有何不同呢?
我們回顧一下，ACGME各種核心能力有時過於抽象，如何把每天的臨床工作與訓練目標的核心能力作有效連結，並進而客觀地來評估、回饋，是個困難的課題。後續發展的「學習里程碑」雖然比較具體，但有可能過分強調切割後的核心能力，不容易對於學員作全面性、整合性的評估。
可信任專業活動(EPAs)最早是由荷蘭醫學教育專家Olle ten Cate教授提出，它的定義是一項專業的操作，指當學員達到足夠的勝任能力，能夠被信任而放心獨立執行的醫療行為。在每一個階段的學習中，都可以跟據專業、專科的學習目標，訂定不同的EPAs。每一項EPA都應該具有可獨立執行、可從旁觀察、可適當評核的特性。EPA可以是一種活動(Activity)，一個任務(task)，一個作業(assignment)，一種義務(responsibility)。許多EPA合在一起可以構成一種工作的描述，包括你一整天的所有工作事項。利用EPA可評估一個學習者可受信賴的程度，例如1. 可決定是否需要他人協助督導(5個程度)。2. 作為臨床上教育持續的測試。3. 形成式的可信賴決定可以當作督導的保證。
以兒科為例，兒科醫學會在2015年11月，開會決定發展兒科EPA，於2016年1月成立EPA小組，由17個美國兒科醫學會設定的EPAs中，選出比較適合的7項EPA開始設計規劃教案。2017.12.2我們配合衛生福利部及醫策會，於林口長庚舉辦PGY2.0新教學概念工作坊，除了介紹CBME概念外，並舉行兒科可信賴專業活動(EPA)之兒科教案實作。2018兒科醫學會順利配合衛福部及醫策會，試行導入兒科EPA，應用於全國PGY兒內組學員評估使用。由於時間緊迫，我們提出4種簡略EPA表單供全國兒科使用，列舉其一如下:
由上面表單我們列出3種方式來評估EPA(個案討論/直接觀察診療行為/整體觀察)，供老師參考。所以不要誤解EPA是一種全新的評估， 而是一種新概念。我們仍會運用本來就有的評量能力，這種觀念非常重要，否則EPA的實施會走偏。所以OSCE、mini-CEX、 DOPS、 CbD、360° feedback、WBA、 chart record、virtual online patient、筆試、 portfolio、 錄影回顧、護照等等都可以協助EPA的評估，千萬不要忘了原本舊有的各式評估運用。目前推動以EPA的實施來落實CBME核心能力導向醫學教育，必須花時間做好前置作業。包括:
1. ACGME核心課程的制定與評量。
2. 各種專科核心能力的分級。
3. 運用學習里程碑組成適合之EPA。
4. 選定發展重要的專科EPA。
可信任專業活動(EPAs)是將學員應當學習的核心能力以日常臨床任務的型式具體呈現，再經過仔細的定義、適當的評核與回饋過程，便能讓學員在有規劃且受保護的環境下，分階段達到專業的養成。台灣EPA的發展才剛起步，還有很多問題須克服並學習，希望本文對大家發展EPA有所幫助，協助我們落實CBME醫學教育理念。