中山醫學大學附設醫院 醫學教育部主任
中山醫學大學 醫學系教授
許績男
以六個步驟的方法來發展醫學教育的課程
醫學教育對課程發展理念，不僅強調專業學識之傳授與學習，更融入基礎臨床專業知識的整合。課程是以結合文化社會、人際關係與醫學倫理/法律等涵蓋各層面來規劃。其目的是促進醫學生與醫療人員除具備醫學專業知識與技能外，亦能具有醫學人文涵養，實踐以人文精神厚植醫學的理念認同。促使醫學生與醫療人員擁有創造性思考及自主判斷能力，能成為獨當一面作業之臨床醫療專業人員及醫學研究者外，且能成為具備與人溝通之同理心，陶冶出具備醫人、醫病要醫心涵養之人文醫師與醫療專業人員。近年來，醫學教育理論與研究亦不斷在創新與改進，均以能強化學習者的學習，能評估學習者與提升醫療照護品質為目標。
要開發一個面面俱到、涵蓋完整且適合醫學生與醫療人員學習並能完整收穫的課程並不容易。自1998年美國醫學教育專家Thomas 等人出版“Curriculum development for medical education (醫學教育之課程發展: 六個階段的方法)”一書以來，廣受全世界醫學教育者的參考與引用，並曾分別被翻譯成中文版與日文版。且於2016年第三版已經出版。2017年11月19日全國公私立醫學校院院長會議– 2017新制醫學系工作小組主辦臨床教師進階師資培育訓練課程: 成為一位勝任的課程負責人。其目標是使參與學員能具備醫學教育課程負責人所需之基本知識，技能與應用能力。以下為參加此工作坊的研習心得。
醫學教育之課程發展: 六個步驟的方法:
第一步驟：問題之確認與一般需求之評估 (Problem identification and general needs assessment):
第一個步驟可以從「確認及處理一個臨床醫療照護需求的問題」為開始，課程開發者應思考什麼問題是目標學習者首先應該要學習與知道的。需求問題被定義的愈明確，則愈容易開發一個適當課程來處理此問題，其它各個課程開發步驟皆是依循對此問題有明確定義而依序設計開發。這個需求可能是關於一個特定的醫療問題，例如：為癌症或重要器官衰竭的末期病人所提供的安寧緩和醫療照護課程，或是目前老人人口比例顯著增加，對這些高齡人口所提供的老人醫療照護的課程等。醫學教育課程發展的最終目的是能夠讓學習者處理一個會影響社會大眾或特定族群的健康問題。這些考量的因素包括它可能會影響了誰?如是病人、醫療專業人員或社會大眾。它會影響了什麼?如是臨床結果、醫療照護品質、醫療成本與非醫療成本、工作與生產力與社會機能等等。
另外一個完整問題之確認，則需要針對病人、醫療專業人員、醫學教育者、及社會大眾他們對於處理此問題，目前所作的處理方法，亦即對「現行的處理方法」進行分析。接著亦同樣以病人、醫療專業人員、醫學教育者、及社會大眾的角度去確認一個應該以「理想的處理方法」來處理這個問題與需求。藉著確認現行與理想的處理方法之間的差異性，再來實施「一般需求之評量（general needs assessment）」。確認在這個演練中，課程開發者可能知識不足的關鍵領域，來思考可利用的資源與方法來彌補與改善。
課程開發者必需能全盤仔細確認問題及決定現行及理想處理方法，方能有效處理健康照護問題。隨著醫學教育理論與臨床醫學的大幅進展，課程開發者與醫療提供者必須不斷獲得必要的資訊來創新醫學教育知識與技術，方能夠提供最有效的醫療照護。
第二步驟：針對目標學習者的需求評估 (Needs assessment for targeted learners)
這個步驟的課程開發是包含針對目標學習者或學習環境的評估。課程開發者必先暸解這個課程的開發是否最符合目標學習者與其學習環境所想要的健康照護需求。另外針對目標學習者的需求評估亦可讓問題適當的分層次並讓所有與課程有權益相關者都能參與過程並提出解決方式。
針對目標學習的評估可分兩個層次。一是針對目標學習者，評估他們現在與過去的經歷，知識上深度與薄弱，學習態度、臨床技能與表現能力等方面。二是針對學習環境，如已存在的課程、學習環境的特色、學習者的主要需求、文化背景等。在這個步驟中也必需同時取得目標學習者的相關資訊，如目標學習者先前的經驗、他們期待獲得的知識、對一般醫療知識的精通或是不足、學習的動機、所展現的學習態度、過去的表現能力與學習環境的狀況等都可作為課程開發規劃的參考。
第三步驟：目標與目的 (Goals and objectives)
一旦確認出目標學習者的需求之後，就可以定出課程的目標及目的。先從傳達課程開發的總體目標（broad or general goals），選擇各種課程的要素的標準開始，然後漸進到特定的、可測量的課程目的（specific, measurable objectives）。進一步再細化課程內容，並選擇適當的教學和評估方法。訂定課程目標與目的對課程開發者有以下幾點重要性: 1.可決定課程內容的選擇與分配的優先次序； 2.可建議最有效的學習方法； 3.能評估學習者和課程與展現課程的有效性； 4.建議適當的評估方法；5.能清楚地與他人，如學習者、老師、課程主持人、部門主管與其他機構的人等溝通這個課程希望達成的重點。
在課程開發寫下目標與目的是一項非常具關鍵性的重要能力，書寫明確的目標與目的可以清楚的定義與聚焦課程。它們可提供課程開發者在選擇教育策略與評估方法時一個指引方向。
第四步驟：教育策略 (Educational strategies)
一旦明確的課程目標與目的已確立，下一個步驟就是要選擇最有可能達成課程目的的教育策略。教育策略包括課程內容與方法。內容是指課程所包含之特定教材，而方法則是內容所呈現的方式。換句話說教育策略所提供的方法是要讓課程的目的能夠達成。所以有人認為教育策略是課程發展的心臟，本身就是一種教育干預 (educational intervention)。
課程開發者的主要工作是讓參與課程的學習者有利於學習。所以需瞭解目前所發展的各種學習理論與學習科學的比較，如兒童教育對成人教育，傳統課程對翻轉學習，建構式學習與問題導向學習等的優缺點而加以修飾應用。
對課程的開發可先建構課程大綱，包括下列幾項: 1.敘述明確的學習目的與方法，以幫助學習者集中焦點；2.課程計畫表與項目及其他實用資訊，如方向與領域；3.課程的教材與資源，如讀物、個案、問題等；4.評量的計畫，可以學習管理軟體或有效的使用電子資源加以輔助。如此才能開發一個合適的課程有利於目標學習者學習。
對課程的教育方法之選擇應考慮下列幾點: 1.維持課程目的與方法的一致性； 2.運用多元的教育方法，讓學習者維持興趣與強化學習；與3.從資源的觀點來考量，選擇可實行的教育方法。此時課程開發者可考慮以下幾點作為參考，如教師時間，師資培育，實際經驗，學習者時間，教學空間，臨床教材與費用等去作調配。在此強調教師是課程發展中一項重要資源，因此教師培育是一個重要附加要考慮的因素，尤其是當採用創新的教學方法時。
第五步驟：實施 (Implementation)
一個課程的開發最後要能付之實施才算達成任務。課程的實施能成功與否取決於以下幾個構成要素： 1.確認獲得充份的資源； 2.獲得政策上與財政上的支持； 3.獲得對課程的行政管理體系上的支持； 4.確認與處理實行時的障礙，如財政上、其它資源或行政管理方面等； 5.課程的導入，可先以小規模試驗性的先開始、再分階段性的，最後再全面實施； 6.課程的管理與督導； 7.持續不斷的反覆改善課程。若不重視或輕忽這些構成要素的任何一項，都可能威脅課程發展的成功，甚至導致一個課程發展的失敗。
第六步驟：評估與回饋 (Evaluation and feedback)
課程發展的最後步驟就是進行對課程施行的評估與回饋。評估是一種程序，可以去鑑別、釐清或測量目標學習者對課程吸收暸解與應用的程度。一個有條理且適當地設計課程評估，可以確定重要的問題得到解答，並符合相關需求。評估方式的適當規劃可以確定所期待的結果，並作為要評估的問題與課程改善的參考依據。評估方式的規劃需涵蓋下列10項任務: 1.確認使用者； 2.確認用途 (選擇形成式的評估或總結式的評估)； 3.確認資源； 4.確認要評估的問題； 5.選擇評估的設計； 6.選擇評估方法與工具； 7.倫理考量； 8.數據收集； 9.數據分析；與 10.報告結果等。課程開發者亦需瞭解與考量各種評估方法的用途、優點與限制，針對其課程的目標學習者採用最合適的評估方法，才能分析課程的開發與施行是否對目標學習者合適或課程本身是否合宜。
在教育中通常是針對個人的評量，但也可以是對課程的表現進行評量。在進行評估過程中可以提供即時的回饋。回饋是提供關於學習者個人或課程表現的意見，當然也可以同時給學習者、教師和課程中的其他權益相關者。評估不僅可以用來驅使幫助與課程相關者如教師、學員持續學習，評估結果亦能用於維持和獲得對課程的支持並能促使課程持續改善，而且可以使課程繼續獲得支持與資源。此外，在研究方面，可以對一特定課程的效果或是不同教育方法之相對優點等問題提供分析解答，作為改進參考。
近年來，全世界在醫學教育的創新理論、研究、改革與發展已有大幅的進步。對醫學教育品質的提升，促進醫療照護的改善上有莫大的助益。在此氛圍下，台灣的醫學教育的思維亦不斷的創新與改善。期勉在每一角落的教師、教育工作者皆能成為一位勝任的課程開發者，為培養更多更優秀的醫學生與臨床醫療照護人員而貢獻心力。
