104年臺北榮民總醫院教學部臨床技術訓練科，舉辦跨院際臨床技能訓練最新技能及趨勢研討會後報導

本次研討會配合中華醫學會年會舉辦於台北國際會議中心，時間為104-6-13 8:00am-12pm。研討會分為上半場與下半場，上半場主題為模擬醫學訓練最新科技及趨勢，主席是李發耀副院長；演講者包括台大楊志偉醫師、北榮陳品堂醫師、北榮黃金洲醫師，上半場的座長及主持人為北榮楊令瑀部主任、楊盈盈、馬偕徐永偉主任、中榮謝祖怡主任；下半場的主題為臨床技能訓練最新科技及趨勢，演講者包括萬芳北醫林哲瑋主任、長庚張玉喆醫師、義大黃煜為醫師、北榮黃加璋醫師，下半場的座長及主持人為北榮楊盈盈主任、國泰吳錦桐部主任、新光蔡育倫主任、三總許燿東主任。

以下摘錄部分演講內容

楊志偉醫師以台大醫院經驗，分享模擬醫學訓練最新科技及趨勢，內容提到醫學教育面臨的挑戰有『病人安全、病人隱私、醫療品質及醫學生的期待』等幾個困難。由於美國Institute of medicine在1999年有報導過，每年約有98,000美國人因為不當的醫療行為而死亡，位居美國人十大死因之第八位。美國每年需花費約290億美元給付medical error，所以希望經由模擬醫學訓練減少醫療疏失。此為模擬醫學重要任務，所以模擬醫學訓練盡可能使用情境模擬學習而建立團隊訓練模式。

過去醫學教育學習認為 See one(看一次), Do one(做一次), Teach one(看過、做過就可教導他人)。但現在medicine Education理念為看一次再模擬很多次。現今醫學教育強調See one(看一次), simulate many(看過後在模擬情境中進行模擬演練), do one Competently(再完整訓練下才實作), teach Everyone(將來可教授其他人)，故這為模擬醫學最起始的精神。

情境模擬可增加受訓學員知識及critical thinking，是被多數得醫學教育專家所認可的。不管高階或一般基本醫學的模擬訓練，皆可達到改善參加者醫療行為的目標。所以醫學情境模擬成功的主要元素是包括有很好的clinical scenarios及學術團隊的支持。模擬醫學重要三步驟包括briefing, simulation and debriefing。在模擬醫學當中teamwork的訓練相當重要。在台大醫院，有客製化到府服務的高擬真模擬訓練，希望藉由到各單位in situ練習，改善體系內醫療疏失。台大也舉辦內科急重症高擬真模擬大賽。從2008年開始針對第一年快結束之住院醫師給予高階技能、能力急重症訓練及考驗。從2011年開始台大醫院也有推行hybride simulation (混搭式情境模擬)是，包含end-of-life communication (臨終溝通技巧), medical error disclosure(發現醫療疏失演練)。其中也強調急救團隊訓練課程，對各部科提供客製化到府模擬訓練服務。在每次到府模擬訓練演練結束後，立即做系統性回顧了解整個處理團隊及系統中所有成員是否錯誤，經由feedback及反覆練習當中，希望能有效改善照顧病患品質。

北榮陳品堂醫師強調傳統教育模式源自四書五經及武術…。過去孔夫子強調Do and think Master said(老師說什麼做什麼)，簡單來說過去傳統教育就是讀教科書，即See one, Do one, Teach one(看過一次就去教別人) 。目前醫學教育觀念在銳變中，Miller Pyramid包含Knows(知道), Knows How, Shows How, Does這四階段，所以專家經驗及技術傳承可藉由模擬演練而達到。事實上實境模擬醫學教育，在1990年由麻醉科醫師David Gaba開發，目前已有20幾年歷史，可做為評估訓練及比賽。模擬訓練program包括高困難氣道處理[含急重症照顧,到府模擬訓練,麻醉專科醫師考試,trauma(外傷護理訓練)]等。依據不同領域、不同團隊合作危機處理訓練的需求，可設計不同類型的大型模擬訓練課程包含肝臟移植團隊合作、麻醉專科醫師模擬考、護理師的模擬醫學團隊演練或hybrid TCI Training(混搭訓練)包含mini-lecture, simulation, practical advisement(客製化高階訓練)。但所有模擬訓練需包含五元素:(1)劇情(Scenario)、(2)實際操作(Operate)、(3)記錄人員(Record)、(4)評分人員(Scoring)、(5)討論(Debriefing) 。故模擬競賽教案設計是重要的，而其訣竅就是逼真。目前台灣有模擬醫學委員會。模擬訓練學習氣氛經營、課程編排、人員管理、器材管理、資訊管理需要相當多人員。

萬芳北醫林哲瑋主任認為，目前臨床技能訓練最新科技及趨勢，就是所謂的『大數據Big data』。希望經由數據產生、獲取、挖掘及整合等data mining的過程，使數據具有價值。大數據之設計是記錄所有受訓學員的行為與參數、不堅持既有因果關係，再依結果判讀。醫師的核心工作為診斷(虛)與治療(實)。目前在治療部分已有許多模擬工具協助教學。林哲瑋主任在北醫設計iOSCE (informative OSCE)以了解學生診斷思路。所謂iOSCE是追蹤記錄所有醫學生的思維及動作，進行方式是跑站(共分四站)，第一站針對標準化病人做history taking + PE檢查是用虛擬病人，第二站鑑別診斷10min，第三站醫學生列出各項需要做的檢查，第四站輸入最終診斷。在這過程中，電腦會記錄所有學生的思路，事後經由電腦資料分析，記錄了解每個學生形成學生鑑別診斷的思路路徑，也了解學生是否有遺漏之處，制訂個別學生需要加強的部分。經由運用類神經網路運算法比較路徑差異，分析正確診斷的關鍵。大數據是以學生為中心的教學模式。大數據一定程度上顛覆了傳統的教育方式，提供新視角來看醫學教育。

演講內容是Clinical Education and Social Media，現今世界是人類第一次能透過Social Media與其他人做最緊密的聯繫。目前4個美國人，就有3個人使用Social Technology。80%的小於5歲小朋友都已開始接觸網路。我們的醫學生也花很多時間在科技產品上，全世界有2/3的使用網路的族群，在social network社群網站中游走，在現今世界來說 social site visiting是人類最常做的活動。有66%的人在使用facebook， 16%的人使用twister，90%大學生都有facebook。social media是學生之間的語言。北榮目前對於跨領域團隊合作照護，已出了兩本書籍，且曾於2013年再版，除此外有，呼應利用social media提供臨床技能訓練教材，也有臨床技能光碟系列一與系列二的出版，及模擬教材目前也正出版中。正如王品集團戴勝益董事長所說，對於複雜問題，用複雜的方式表達是學歷；對於複雜問題用簡單的方式表達是能力，對於複雜問題用有趣的方式表達是魅力。所以social media如此受到學生們歡迎，是因為有這樣的魅力，即複雜問題用有趣方式來表達。已有許多文獻指出social media可增加學生臨床技能。首先介紹 YouTube是一個很好social media，使用的族群很廣，且擁有許多現成的材料，目前已有許多文章指出，YouTube可做為臨床訓練一個很好的平台。另外facebook也提供有效的教學環境，可運用來做臨床教育訓練的社群媒體，如MOOC massive大量，open開放，online線上course。MOOC資料庫從2008年開始在校園中廣泛的被大學生使用。而coursera是從2015年3月始推行的學習資料庫，目前也超過100億的學生使用，裡面有116個教育訓練機構提供完全免費的900個線上學習課程。edx從2014年10月開始推行，edx提供300個以上臨床技能訓練course，約有60個以上訓練機構300多萬個學生在使用edx資料庫。目前義大把social media融入教育訓練及臨床訓練平台內，學生對於social media幫助他們學習回饋意見的好處包括social media使學生學習時間彈性，從社群網站中得到好的教材，提供不同的思路，應用所學於每日的臨床照顧。有專家曾說能從事教育是件幸福的事。但對老師來說雲端科技時代中，老師必須把過去所學忘記重新學習，才能跟上學生腳步，所以不管學生跟老師都要creative innovative 對教育訓練來說。

總體來說，模擬醫學提供學習者及病患安全環境，透過標準化病人或模組，模擬臨床訓練的重點內容可能較少見的疾病、嚴重病況、可能會失誤的病情。北榮從93年開始急重症模擬訓練課程，目前包括高級心臟救命術課程、跨領域課程、模擬訓練心臟內科、急診、加護病房、一般內科皆有客製化的相關課程。目前北榮也進行高擬真多媒體教材開發，希望分享北榮醫學模擬經驗，提供本土化醫學教育教材。邀請各次專科老師(包括呼吸治療科、毒物科、內科重症加護病房、急診、婦科、產科、牙科、口腔醫學部、外傷科、呼吸治療科跟心臟血管外科)幫忙寫符合臨床情境及配合時勢的教案(例如伊波拉病毒等相關流行病)。教案經過演練、修改、拍片、出書。北榮過去在跨領域模擬醫學團隊合作訓練的經驗，已出版兩本相關書籍，目前也出版一系列模擬醫學訓練相關光碟。在熱烈討論、及傑出見習醫學生臨床技能學習成果海報頒獎、及卓越貢獻SP/SPT等貴賓的表揚典禮後，研討會劃下圓滿的句點。