林其和醫師

培育醫師-呼籲改革醫學院與住院醫師教育

Educating Physicians – A call for reform of medical school and residency

作者 Molly Cooke, David M. Irby, Bridget C. O’Brien

林其和導讀

1909當年，Abraham Flexner先生在美國卡內積基金會的邀請下走訪了美國及加拿大共155所醫學院。他以美國約翰霍甫金斯大學的醫學教育模式為基準衡量各醫學院的教學狀況，並且在1910年發表了著名的「美、加醫學教育現況報告」。這份資料與當時美國社會對醫療狀況不滿的輿論共鳴，提供了即時的建議與方案，成為北美醫學教育的導引，也掀起了近代醫學教育改革的浪潮。於10年內美、加醫學教育機構的評鑑、醫師證照考試制度相繼的推出，接著啟動了長達一世紀的現代醫學教育革新運動，隨著，美國醫師的素質提高，醫療品質也大幅的改善，醫療獲得大眾的信賴，而美國的醫學界就此領導全世界醫學教育的潮流。

這一百年來，由於醫學知識大量的爆發，醫學技術與儀器也突飛猛進，再加上醫療制度的轉變，Flexner所提倡的那一套醫學教育體制不斷的受到沖擊。基於對認知成人學習心理學的瞭解，有關檢討與改革現代醫學教育的呼籲聲不斷的傳出。也因此在Flexner Report發表滿一百年的歷史時刻，卡內積基金會再次的進行美國醫學、護理、工程以及神學專業教育的現況調查。有關醫學專業教育的部分是由該基金會研究員，現任職於美國加州舊金山醫學院的作者Drs. Cooke, Irby以及O’Brien所組成的調查小組負責。

調查小組首先就美國130家醫學院的地區分佈，平衡的挑出11家醫學院以及3家教學醫院作實地的深入訪查。研究人員一一訪問各醫學院及教學醫院的主管、負責規劃課程的教師、教師、學生及住院醫師。總共他們面談了184人，收集104個焦點團體的意見與觀察100次的教學活動，最後編寫出「培育醫師-呼籲改革醫學院與住院醫師教育」一書，在2010年由Jossey-Bass A Wiley Imprint出版。

本書分成4個主要部分:

1. Today’s practice, yesterday’s legacy, tomorrow’s challenges.今天的執業，往日的傳承，明天的挑戰

2. Learning the physician’s work. 學習醫師的工作

3. External pressure and internal forces for change.外在的壓力與內部的力量促成改變

4. Meeting tomorrow’s challenges: a vision of the possible. 迎接明天的挑戰：可行的願景

第一部份分成兩個章節: 首先對目前美國整體醫學教育的體制與挑戰作回顧，文中描繪出醫師基本的工作職責包括：照顧病人、加入醫療專業團體以及有關醫師形成的教育。第二部份也分兩章節，就醫學生、住院醫師訓練：基礎與臨床階段課程的安排，學習策略與教學創新的方式以及對學員能力評估的方式的優缺點作分析。現行美國醫師執照(USMLE)採三階段考試的制度明顯阻礙醫學課程整合的成效，因而作者建議醫師執照考試要改成一階段考試。至於住院醫師訓練則常受限於科部教學的執行力以及被繁重臨床業務負擔所排擠。此外，作者也強調要提升主治醫師教學法以及他們評估住院醫師職能(competencies)的正確性。第三部份兩個章節則談到醫學教育的經濟成本與相關的法律規範。醫學教育的運作受到醫學院、醫院、評鑑單位、認證及保險機構制度與作法的影響。不幸的，這幾個單位卻各自為政，缺乏協調機制，因此急需要有一監督單位以竟其功。目前，雖然對於誰該出經費來支持住院醫師訓練仍有不同的意見，但確切的是：補助住院醫師教學的經費必須直接進入教學系統才可保證其成效。第四部份:作者提出美國醫學教育的願景，這章節特別列舉不同背景的醫學生與住院醫師多元學習、成長的經驗，充分的說明了彈性學程的可行性。最後一章節是建議高層主管對於醫學教育要明白的作政策性的宣告：醫學教育的改革是必要的，並且提供資源來推動改變，才能使願景有實現的可能。作者建議美國各醫學教育單位的主管要進行合作以落實醫學教育的巨大工程。

作者發現: 100年前Flexner報告時，各醫學院的醫學教育水準參差不齊，但這次所調查的各單位的水準卻相當齊一。不過，與Flexner的年代一樣，現今的醫學教育課程仍然是缺乏彈性，訓練時間太冗長以及非以學習者為中心。臨床的課程大多集中在照顧住院病人，缺乏門診與社區醫學的歷練，而住院醫師訓練的安排主要以臨床業務而非學習者的需求。醫師對於習得的知識與經驗整合、醫療制度的效率、對病人族群的瞭解度都不夠。更甚的，大部分醫院普遍對追求商業利潤的重視超過對教學的使命感，這股業績的壓力已經浸蝕了醫療專業的價值觀。

本書作者對未來醫學教育改革提出四大主軸:

1. Standardization of learning outcome.

目前的課程仍然停留在兩年基礎醫學、兩年臨床醫學的制度。考量百年來科技進步與醫學知識大幅的增加，加上學習及認知心理學的發達以及醫學生愈來愈多元化背景，醫學課程的安排需更具彈性。課程規劃只要確定必備的核心能力，配合標準化工具來評估學習成果即可。

2. Integration of formal knowledge and clinical experience.

臨床的工作需整合基礎醫學、臨床醫學與社會科學的知識與經驗。執業醫師常需扮演著多重的角色，因此醫學生要及早接觸到臨床事務以瞭解一位合格醫師所需要的各項能力。

3. Development of habits of inquiry and innovation.

每一所醫學院及教學醫院都要能提供學習者持續精進其專業能力以及適應性的環境，並且要養成醫師追求卓越的習慣。

4. Focus on professional identity formation.

醫學專業素養的養成是醫學教育的核心目標。這素養包括醫療專業的價值、行為與啟發，醫師要能展現出照顧病人的能力、良好溝通技巧，醫學倫理與醫療法規的素養以及利他精神，並且能參與社會事務扮演良好公民的角色。

最終，作者希望藉由這本書能激起讀者對醫學教育的關心，並且積極的參與討論未來醫學教育的發展。凡醫學教育的主管、教師、醫學生、住院醫師、評鑑單位及醫學教育研究學者均可在此書中找到可以學習及貢獻之處。就如Flexner 1910年發表的Report激起現代醫學教育百年的革新，卡內基基金會2010年再發表這一巨著，也勢必將帶動起新一股醫學教育改革的風潮，進而培養出現代社會所需要的醫師，最終嘉惠到病人。