歐良修醫師

臨床教師專業素養的影響

歐良修

專責教學主治醫師

輔導中心主任暨兒童過敏氣喘中心主任

林口長庚紀念醫院

一個臨床教師不只是一位醫師，也是老師。對於病人，他是一位醫師，也是團隊醫療的一員。對於學生，他是一位老師，可教導學生臨床處置，臨床思考判斷(clinical reasoning)及適切的醫療專業行為，除此之外更是角色模仿的對象(role models) 。

臨床老師與學的關係生不只是單純課堂知識的傳遞

一個老師與學生的師生關係可分為六個面向，包括(1)資訊的提供者(information provider) (2)角色典範(role model )(3)學習促進者(facilitator) (4)學習評量者(assessor) (5)學習計畫者(planner) (6)學習資源發展者(resource developer)。每個面向又可以分為二種角色，所以仔細來畫分可以有12種功能角色的扮演，包括(1)課堂授課(Lecturer in classroom setting) (2)臨床教學(Teacher in clinical or practical class setting) (3)工作示範 (On-the-job role model)( (4)教學示範 Role model in the teaching setting) (5)導師功能 (Mentor, personal adviser or tutor) (6)學習促進者 (Learning facilitator) (7)考試評量(Planning or participating in formal examinations of students) (8)學習課程評估者 (Curriculum evaluator) (9)課程設計(Curriculum planner) (10)課程整合 (Course organizer) (11)學習指引的制定 (Production of study guides) (12)發展學習教材與資源 (Developing learning resource materials in the form of computer programs videotape or print)。

身為一個醫學臨床教師，其中角色典範對於醫學生專業素養的養成有很大的影響，英國General Medical Council於1999年就指出，臨床教師是年輕學生或醫師臨床專業素養的養成影響最大的因素，主要是角色典範的學習。1997年Ambrozy指出臨床醫師對於典範學習影響最明顯在於(1)對專業的熱情(expresses enthusiasm for speciality) (2)臨床理由的技巧(demonstrates excellent clinical reasoning skills )(3)醫病關係(establishes close doctor-patient relationships) (4)以全人態度及思考對待病人(views the patient as a whole)，而同時要成為是好的老師角色須具備(1)展現教學熱忱(expresses enthusiasm for teaching) (2)主動加入學生以利學習(actively involves students) (3)與學生有效討論及溝通(communicates effectively with students)。由以上這些元素可了解，一位臨床教師重要的專業素養需同時具備醫師及教師的特性。

醫學生如何學習專業素養

在評估醫學專業素養的過程中，我們使用各種不同的方式來評估醫學生的能力，包括個案討論CbD(case-based discussion), mini-CEX, OSCE, 筆試，臨床工作地點的觀察評估WPBA (workplace-based assessment)等許多評估方式。我們總是告訴醫學生這些專業能力的評估包含A.知識B.技能C.倫理法律的瞭解及運用D.信賴E.尊重病人自主權利F.公正對待每位病人G.人性。但是這些面相如果老師自己做不到，學生是無法相信老師所講的，其實學生的學習，經常是透過觀察我們臨床老師如何進行醫療工作而來(how we do our work – Informal curriculum)，同時從中感覺我們的價值觀(What we value or why we do our work – Hidden curriculum)。因此一個具備適切專業素養的臨床教師是醫療教育體系中不可或缺的要素。

如何評量臨床教師專業素養

ACGME 要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果，對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準。專業素養是一個大的綜合體，包含了知識、技能、態度、行為與維持的策略。單一評估工具，甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋。所以，基本的評估原則就是要多面向，長時間、同時要有質性與量性的評估。

Richard Cruses於2006 年提出利用mini-CEX 的精神，設計出臨床教師的專業評估表單P-MEX(Professionalism Mini-Evaluation Exercise)，用24 項目來分析臨床教師專業態度，於2011年簡化成16 項目，而且將其分析為四構面，包括醫病關係(Doctor-Patient Relationship)，師生關係(Doctor-Student Relationship)，與醫療團隊關係(Interprofessional Relationships) 及個人醫師與自我的關係(Doctor-Self Relationship)。2014 年更進一步將臨床專業老師的素養的分析簡化成PACT (Professionalism Assessment of clinical teachers)評量表，而且有很好的信效度，是很實用的評量表，其四構面改成1. 臨床技巧(Clinical Skills) 2. 教學技巧(Teaching Skills) 3. 專業角色的扮演(Modeling the Professional Role) 4. 醫師角色的扮演(Modeling the Healer Role)，共17 個分項。

臨床技巧Clinical Skills:

1.臨床知識及技能與時俱進2.展現出好的臨床判斷的角色3.尊重病患的隱私4.了解教師自我能力的限制及不足。

教學技巧Teaching Skills:

1.對醫學知識的討論及教學有很好的溝通藝術及技巧2.提供直接有建設性的回饋3.與學生的互動中展現出尊重學員的態度4.是可親近的,有足夠的時間且可以詢問。

專業角色的扮演Modeling the Professional Role:

1.與其他醫護人員或其他醫師的互動良好並展現尊重的態度2.準時且對時間的掌握良好3.維持適當的人際界限，謹守分際4.避免使用貶損的語言評論。

醫師角色的扮演Modeling the Healer Role:

1.尊重病人的尊嚴及自主權2.主動聆聽病人的狀況並展現出興趣3.展現同理心及同情心4.肯花時間使病患瞭解疾病相關資訊5.對自己的病患提供適切的建議。

林口長庚院另加入“激發學員學習的興趣”及”發現學生可能有學習困難的能力”於教學技巧，加入”尊重醫療系統的規則並適切使用醫療資源”於專業角色的扮演，成為4 構面20 分項，嘗試來分析臨床醫師的專業素養評量。

一個機構若能對於專業人員提出一個評核計畫並能給予回饋，就能提供機構人員在臨床教學環境下改善專業素養的機會，並能改善負面學習環境。我們本來就需要不同的工具來評量機構成員的表現，而其中專業態度的評估是一個非常重要的面向，它是我們對於臨床老師回饋的重要基礎。運用一個有信效度的評量來評估臨床老師的專業態度表現，尤其是專業行為的表現，是給予臨床教師實證回饋的根據，可以指出需改善的地方，進而改善整體教學環境。我們希望透過臨床老師專業素養的評估過程，無形中提升學生及老師的專業素養，改善醫病關係並提升醫療品質。

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