朱真一醫師

醫學教育應重視基本

醫學教育應重視基本

朱真一

前言

幾個月前去參加北美洲台灣人醫師會,有位提到台灣醫學已進步得那麼多,我們回去台灣到各醫學中心,甚至到地方醫學會都沒什麼可談。有些人知道我已退休多年,仍經常去醫院教學,也知道我最近幾年常回台灣,而且很喜歡去醫學中心訪問,甚至有客座教授的名堂,問我在St. Louis 大學及醫院,或台灣的醫學中心,到底我教些什麼,退休沒實際看病人,不可能update醫學進展,大有質疑我如何教學。

我按照美國社會安全局的規定,可領全額退休金時,一滿66歲的第4天(第二個月初一)就裸退。裸退雖然本指政壇,人物退休後的無權無職,這裡說我沒兼學校/醫院任何有權利,或有薪水的職務,或如不少人到其他機構,做有收入所謂「第二春」的工作。我本來上的課,退休後發現沒人教,我主動請纓無薪教學。因為臨床教學會有醫療糾紛、法律訴訟及保險問題,我只在課堂跟醫學生及住院醫師上課。

因為以前常笑台灣的老教授,不退休而拿著同樣的筆記本,講幾十年的老東西。現在改換成Power Point來上課,是不是一樣?第一沒領薪又不佔職位,絕對不是「佔茅坑不拉屎」。我的Power Point 還經常隨學生反應調整及修改,大部分上課是所謂interactive,我會問學生/住院醫師,沒人會打瞌睡或睡覺。

醫學的基本

我上課主要談醫學的基本問題,教我的專科(小兒血液/癌瘤)的基本,基本不太會隨醫學新科技改變,像如何解釋最簡單的血液學檢查(complete blood countCBC)、大人與小孩的種種不同、病例鑑別診斷、如何懷疑錯誤等。我發現我們的學生/住院醫師,對基本的知識不太知道。簡單如最常用的CBC不知道很基本的知識,小孩跟大人的正常值差別,上課時一再強調,兒童不是「小大人」,不要以成人的標準,來看以及衡量小孩。

記得十幾年前,看過一篇文章。作者問大學醫院的教員醫師及住院醫師,什麼是小兒科(或內科)訓練中,10個你認為最應該學習好的項目。很有趣地,教員與住院醫師提出的10項相當不同。教員列出的項目,比較多類似上段談到的基本醫學知識,住院醫師則比較多選技術及新的科技的項目,兩方的項目差別相當大,尤其年紀差越大,差別越多越明顯。

還有一點想提出退休後的感觸,年紀越大,自己、家人及其他親友越多有疾病,越多親自跟醫師,直接論及診治自己或親友的機會。我發現一現象,問我的同事,也請教過台灣醫界同仁,我們老一輩,不分台灣美國,都有同樣的感觸。較年輕輩的醫師,或許訓練時,有不少專家可以會診,常要依靠別人來作決定。

病人只有簡單的肺炎,就找胸腔科專家會診,要用什麼抗生素,就會診傳染病專家。為什麼會這樣?或許是因為保險給付制度以及醫療法律訟訴的後遺症,以後有機會再來討論。不過我常想這跟醫學教育,越來越不注重基本,還是有些關係。

這一篇,本想討論醫學教育「鑑別診斷」的重要性,尤其我自己受教育及醫師訓練時,我自己的缺失。最近搜尋,看到一篇我二十幾年前寫的文章〈思想箝制與鑑別診斷〉,我發現我想講的內容,須要修改的並不多,這裡只刪改一些不合時宜的部分,這裡就先來談「鑑別診斷」,尤其關聯到我一向很喜歡討論的「思想箝制」。

〈思想箝制與鑑別診斷〉

「今年夏天有個機會遇上一位從台灣來的醫學生,他說他有機會來美國幾個醫學院觀摩,有時也與美國醫學生一起值班迴診,在醫院各處觀察醫學生或住院醫師如何作業,也看主治醫教授們如何教學。他對此次觀摩經驗非常興奮,更有不少感觸,其中一點是對美醫師們注重疾病的鑑別診斷(Differential Diagnosis)印象深刻。

 

   聽到他提出這感想,非常高興,高興的是只短短的幾天,他就觀察到這點。像我們來此多年,從自己訓練過程就體驗到台灣醫學教育的這個缺點。記得從前受教育,對疾病診斷總有先人為主的想法,聽到病人的問題,心中先有假定,問病史檢查身體,或以後種種檢驗都朝此假設找證據,證明此假定之病。很少人教我們去鑑別診斷,從病史、身體檢查及各種檢驗中去尋找各種可以排除其他疾病可能性的證據。

 

   畢業後,來美就有些困難,開始一被人問及鑑別診斷,常常無法回答,因為心中很少去思考這問題,以後慢慢調整,心中才銘記如何去鑑別診斷,思路也較開闊。留在大學醫院就職,看病教學也總記得提醒自己,閱讀評判學生的病歷或報告也總不忘要他們注意此點。

 

   自己常常思考為什麼台灣教育出來的醫師會如此,最近有機會回台觀察醫學院及醫院,跟醫學生、住院醫師接觸,後來也與國內外同事討論,我自己追根究底的結論是台灣社會中瀰漫的『思想箝制』在做怪。這裡所謂的思想箝制不單單是指政治的包袱,以及各機構自我設限非政治性的箝制。

 

   從小我們就被政府用種種方法設限於一方框框中,使我們沒有思考的能力,不只是政治思想統一化,連倫理道德、教育,甚至於文化語言都是如此。我們從小被教導如何尊敬長輩權威,不能向上級抗議,不能向權威頂撞。「官大學問大」是各機構各級人員的座右銘,醫院中又何嘗不是如此,上級醫生的診斷或治療方法,沒有下級醫生去懷疑,通盤的接受。即使有明顯的破綻,也沒有年輕醫師瞻敢去挑戰,大家都知道,提出異議的後果下場如何。

 

   記得李遠哲教授在得諾貝爾獎時斷言,他若在台灣環境中絕無此成就。他最近演講台灣大學還不是第一流大學,他說第一流大學要自主性大。記得他也非常反對教官在校園,不管是在中學或大學,教官在場,提醒大家這是實行軍訓制度的場所,是必須權威至上及絕對服從的。相信他所言台灣環境所缺少的不只是設備而已,學術的自由、老師學生們的廣闊而自主性的思想是最重要的條件罷。

 

   疾病的診斷及治療也一樣要心胸寬大及思路寬闊,這樣才會去考慮其他疾病的可能性,才會用不同的診治。若只自己設限於死框框中,不去思考不去探討,診斷治療都不會高明,如開刀過後若有上消化道出血,不少外科醫師就只知道用抗潰瘍藥物治療消化性潰瘍,沒考慮其他可能會引起出血的問題。有位同學提及一更明顯的錯誤,他的朋友有癌症正在藥物治療中,後來發現椎骨有變化,他的醫師不曾想有其他可能性否,就認定是癌症侵入該脊椎骨,使用放射線治療,最後病人半身不遂,沒想到可能因化學治療繼發,身體抵抗力弱而引起的黴菌感染。

 

   最不能忍受的是教授們是提倡各種思想箝制者。在校友會的會刊上寫了稿報導校友會活動的文章,編輯未參加該次校友會,只因校友們用幾句實話報導台灣社會的實況,編輯大筆一揮,就把幾句他自認『敏感』之處,加以刪改。去信抗議置之不理,回台之去跟他理論,卻說「編輯職責略加修正,情非得已」。編輯真是『思想箝制』的執行者,『不當的畏懼』及『過度的諂媚』。這會刊的編輯醫界教育領導者,怪不得這種努力於思想箝制的教授教導出來的醫師不會去思考鑑別診斷。」

結語與感想

解嚴二十幾年後,思想箝制有些進步,在政治上的箝制較少。上面討論政治外的其他方面,如教育、文化、語言、醫療,應該也會進步。沒直接參與台灣的醫療,也沒有臨床教學,我的瞭解主要來自與醫界同仁的交談討論。當然跟我討論的,較多跟我一樣的老一輩的醫師同仁。

          越年輕越最近訓練出來,對新高科技的醫學,遠比最基本的醫學知識及技術有興趣。台灣跟美國都一樣,常常沒做或沒好好做身體檢查,而太依靠影像檢查尤其CT MRI,或各種更高科技的內視鏡檢查。看到台灣醫界不少人討論過這問題,疏忽身體檢查導致診治的誤差。

          不過最近台灣社會有相當大的變化,不少年輕輩的醫界人士參與及主導這些活動,令我振奮不已。從公民運動、太陽花學運、九合一選舉,可說步步進展,醫界更多「異議」人士一再出現。醫界對社會更多的關懷,更要求有正義的社會。台灣社會及醫界積習多年的病態,由年輕輩醫師們積極參與而漸有改革,想上述的種種不好的現象將會有進步。

醫學生及年輕醫師思維將會更開放,醫界的思想箝制會越來越減輕,台灣的醫學才會更進步。此文重點的鑑別診斷會更被大家注重,醫療會更高明,醫學研究會更自由化,台灣醫學會更上層樓。


 PS: 相關文章可以參考我的個人部落格, 朱真一部落格:http://albertjenyihchu.blogspot.tw/2014/07/blog-post_81.html