張寓智醫師

醫學教育的評量簡介

醫學教育的評量簡介
張寓智醫師

專責教學主治醫師

林口長庚紀念醫院

在教學醫院裏，身為一位臨床指導主治或住院醫師，常有醫學生或資淺住院醫師跟您一起工作學習幾個星期，當收到評量表要求您評估這名學員的學習成效時，您如何評估這名學員？在經過您的指導後，其知識、操作技能、專業素養，對學習產生興趣，及以“系統為基礎的執業”等核心能力組成的學習面向及進步狀態如何？是否有哪種方法，可以讓您可靠地評估出您想知道的這些核心能力之學習成果？也可以將您評估出的結果資料，被用於促進未來學員的教育訓練計畫改善或創新的參考。在2007年Epstein醫師於新英格蘭醫學雜誌所發表的回顧性文章「醫學教育的評量」，應該可以很快的地回答大家上述的問題，即對評估的原則(表一)與方法(表二)，有一個快速與全面性的了解。如常常運用適當的方法評量，課程結束後也能定期的檢討評量的結果，尋求課程的改善之道，相信每一個單位的教學品質，一定會不斷的提升，達到更有效的教學目標。

表一、評估的原則

一、評估的目標

1. 提供學員未來學習的方向和激勵其學習動機，包括知識、技能和專業素養

2. 堅守高專業標準的訓練成果和篩選出能力不足之學員和醫師，以確保大眾的身體健康

3. 確保學員具備自律的專業素養表現，以符合大眾的期望

4. 在學員中挑選出符合進階培訓的人才

二、評估什麼（項目與內容）

1. 心理和行為習慣

2. 知識和技能的取得與應用

4. 溝通

5. 專業素養

6. 在不確定情境下的臨床推理和判斷

7. 團隊合作

8. 以執業為基礎的學習與改進

9. 以系統為基礎的執業

三、如何評估（方法）

1. 利用多種方法和各種環境及情境，來評量學員不同面向的學習成果表現

2. 將評估項目規劃納入於「重複或持續性之具臨床情境和發展中的課程方案」

3. 平衡地使用結構化、簡要且重點式的知識、技能和行為評估，來推理和判斷複雜、模糊的現實生活

4. 包括可直接觀察到的行為

5. 以專家考官來評量專家級的判斷能力

6. 使用升級-留級的二維標準，來界定能力發展水平

7. 能提供及時的回饋和指導

四、注意事項

1. 請注意評量考試其可能意外影響

2. 避免懲罰和責難成員其使用快捷診療步驟的專家醫師

3. 不要想當然地認為量化數據比質化資料更加可靠、有效或有用

表二、常使用的評量方法

方法	評量面向	使用時機類型	使用限制	使用優勢
書寫型測驗
在單選題或配合題型態的多重選擇題	知識、問題解決能力	在課程中或見習期間的總結式評量；國家型的在職、執照和檢定考試	難出題，尤其是在某些內容範圍；可能會導致暗示答案；可能會出現人為和脫離現實的狀況題	能夠在相對短的時間內評估很多內容領域，具有較高可靠性，可利用電腦進行評分閱卷
主要特徵與答卷一致性問題	臨床推理、問題解決能力、知識應用能力	國家型的執照和檢定考試	尚未證明能轉換到需要臨床推理的真實生活狀態	評估臨床問題解決能力，能避免暗示答案，可利用電腦進行評分閱卷
簡答題	解讀診斷檢查報告之能力、問題解決能力、臨床推理技能	在課程內和見習期間的總結式和形成式評量	可信度決定於評分者的訓練	能避免暗示答案，評估解讀和問題解決能力
結構化問答題	綜合資訊、醫學文獻的解讀	臨床前課程、局限使用於見習期間	評分耗時，必須建立評分者間的可信度，如要包含各種不同領域的範圍需長時間的考試	能避免暗示答案，使用高階的認知過程
臨床指導醫師的評量
在輪訓最後的整體評量加評論	臨床技能、溝通、團隊合作、簡報技能、組織能力、工作習慣	臨床輪訓時，普遍性的總結式評量和有時候的形成式評量	通常不是根據直接觀察，而是根據二手的報告和病例簡報資料評分，評分較主觀	運用多個獨立的評分者，來克服一些主觀的變異性
使用核對清單的結構化直接觀察評分（如迷你臨床演練評量和錄影回顧評量）	溝通技能、臨床技能	局限使用於見習期間和住院醫師訓練、一些專業檢定考試	選擇性的，而非習慣性的行為被觀察評量，相對較耗時	由可靠的專家提供回饋
口試	知識、臨床推理	局限使用於見習期間和綜合醫學生評量、一些專業檢定考試	較主觀，已經有性別和種族的偏見因素被報告，較耗時，需要考官訓練，總結式評量需要二個以上的考官一起評分	由可靠的專家提供回饋
臨床模擬
標準化病人和客觀結構化臨床考試	一些臨床技能、人際間行為、溝通技能	課程內、見習期間、醫學生、國家型的執照檢定考試等之形成式和總結式評量，在加拿大的專業檢定考試	時間和考場設定可能較人工化，評分時需要先懸置任何的疑惑，核對清單可能不利於使用快捷辦法者，較昂貴	能達到量身定制的教育目標，具可靠性，一致的病例表現和評分，可以透過教師或標準化病人進行觀察評分；逼真的
隱姓埋名的標準化病人	真實的執業習慣	主要為研究用途；一些課程、見習期間和住院醫師訓練的形成式回饋	需要事前的同意，具後勤挑戰性，較昂貴	非常逼真的，是評量臨床醫師行為最準確的方法
高科技模擬	操作技能、團隊合作、模擬臨床困境	形成式和一些總結式評量	時間和考場設定可能較人工化，評分時需要先懸置任何的疑惑，核對清單可能不利於使用快捷辦法者，較昂貴	能達到量身定制的教育目標，可以由教師觀察評分，通常逼真且可靠
多元（360度）評量
同儕評量	專業態度、工作習慣、人際間行為、團隊合作	課程內和綜合性醫學生評量之形成式回饋、專業再檢定的形成式評量	保密性、匿名性、以及學員接受度至關重要	評分包含習慣性的行為，評量的可靠來源，與未來的學術和臨床表現相關
病人評量	取得病人信任的能力、病人的滿意度、溝通技能	形成式和總結式評量、專業再檢定、保險業者用來決定分紅	提供整體性的印象分數，而不是特定的行為分析，評分普遍較高，較少大的分數差異	評量的可靠來源
自我評量	知識、技能、態度、信仰、行為	形成式評量	除非提供訓練和回饋，否則無法精準描述真實行為	培養反思能力和學習計畫的發展
學習歷程	各方面的能力，尤其是適用於”以執業為基礎的學習與改進”和”以系統為基礎的執業”的能力	使用在橫越課程，和在見習期間及住院醫師訓練課程內形成式和總結式評量，被一些英國醫學系和專業領域考試使用	學習者選擇最好的病例材料呈現，準備及回顧評分耗時	展示出能被回顧評論的學習計畫成果，培養反思能力和學習計畫的發展

參考文獻：Epstein RM. Assessment in Medical Education. N Engl J Med 2007;356:387-96.