傅仁煇醫師

醫學教育“教”與“學”的品質保證：提升品質的文化與概念

傅仁煇

專責教學主治醫師

林口長庚紀念醫院

近年來隨著社會的發展與變遷，一般群眾對於醫療照護專業的要求逐漸提高。由於從事醫療照護專業的人口逐漸增加，為了提升醫療照護的品質，自然必須從提升醫學教育的品質著手。

“品質”是一個相對性的概念，而且是相關者的相對性概念。舉例而言，在臨床的環境下，臨床工作人員對於醫學教育訓練計畫品質的評斷，會著重於學員臨床能力的表現。而學員對於相同訓練計畫的品質評斷，則會著重於臨床教師的素質與教學方式。品質可以從不同的願景來討論，好的品質代表特別優秀或完美，例如臨床教師教學內容與態度讓學員敬佩，而學員學習成果也令人滿意。也可以代表適合於目標或適合於價值，適合於目標代表教與學能符合不同階段的學習需求與目的，亦即持續的進步。適合合於價值代表教學效果符合經濟效益、有效率及可信賴。也有人認為好的教學品質可以從教學內容的轉換性來評估，轉換性是指學員學習後的轉變與進步，或是學員自覺內省的變化。醫學教育單位與規劃者必須清楚了解本身的目標與特質，才能找出適合的品質評估指標。

對於教學品質的評估，近年來一直有不同的方法進行，例如“品質管理”（quality control）、“品質保證”（quality assurance）、以及“整體品質經營”（Total Quality Management, TQM）。品質管理是最早被提出的方法，主要之理念在於偵測並消除無法達到教育體系內定標準之執行成效，注重合於標準，強調偵測與發掘。品質保證的觀念稍後被導入醫學教育的領域，主要觀念不只在發現，並且要預防教學品質的低落。品質保證的觀念進一步認定教學品質是機構內的責任，負責的人員不但需要維持品質，更要改善品質。整體品質經營則是現代常被提到的概念，其目標是營造品質的文化。讓教育體系裡的成員都能以提供高品質的教學為目標，而體系內的行政制度亦配合此目標來協助成員。TQM希望塑造醫學教育體系內追求品質與進步的文化傳統。

如何增進教與學的品質，可以由幾個步驟開始：一、評估，二、判斷，三、改善。經由三個步驟，體系內可以逐漸讓教學的品質得以改善進步，並且持續成為一個良性的循環。先經過評估，由評估結果判斷問題或缺失，並決定改善的方法，接著再重新評估改善的結果，依此成為循環。只要教學成員與學員習慣並認同這種教與學的模式，就會形成體系內的品質文化。所謂品質文化的簡單定義，就是讓教學體系內的成員都認同追求教學品質的理念，雖然使用的方法不同，觀察的角度相異，但是都能認同追求進步與改善是一致的目標，並且能彼此分享經驗。再藉由教學體系整體的規範與協調，達到改善教學品質的目標。這種文化理念與“勤勞樸實、止於至善”的文化不謀而合。

以下針對這三個步驟做一概略的說明。

評估（Measure）：

在評估教學計畫成效之前，須要先決定評估的面向，由於此面向必須具有代表此教學計畫的關鍵，必須審慎選擇。評估工具須以有效教學為基礎理論，有理論基礎才能進行科學性的評估，也才能得到可信賴的數據。評估所選取的對象，包括不同層級的人選，例如臨床教師、學員、或計畫負責人等，評估的對象多，相對地結果比較客觀。在評估時，務必使用有信度與效度之評估方式，而且建議用一種以上之評估方式，由於評估結果關係重大，信、效度更形重要。而評估的次數與正確性亦有絕對關係，定期評估可以得到更正確的結果。

判斷（Judge）：

在開始收集評估結果之前先制定標準，也就是希望教學計畫達成的目標。這個標準可以是絕對性的標準，也可以是相對性的標準。由於一般教學計畫的評估報告多半會包含大量的資訊，這些資訊並非完全都是為了改善教學品質。因此在決定判斷標準之後，要從評估報告中選擇與評估標準相關的內容進行解讀。在教育研究中這步驟稱為對話，亦即報告與判斷者之間的溝通。

改善（Improve）：

經過判斷的步驟之後，我們已經了解教學計畫的缺點，接下來就是擬訂改善品質的方案，並決定由誰負責監督進步與改善之結果。在改善的過程中，體系內的成員需要營造成員和學員的共同認知，明白教與學的進步與改善需要共同努力，加上定期評核改善後的成效。

近幾年來許多同仁對醫學教育的投入，讓醫學教育成果逐漸展改善。希望藉由培養醫學教育的品質文化，讓我們所培養的醫師成為醫學界及醫學教育界的菁英，讓醫學教育永續經營與成長。

利用上述的概念，我們可以逐漸提升醫學教育中“教”與“學”的品質。品質的提升不但能促進學員與臨床教師的滿意度與成就感，也可以達到培育優秀醫療事業人才，增進醫療照護水準的最終目標。對於教學品質提升達到一定的程度之後，全體人員對於教學品質的要求就會成為一種習慣。而在醫療體系內所形成的習慣，日後就會成為醫療體系的文化。我們希望這種品質文化的概念能在國內的醫學教育界推廣，讓我國的醫學教育能有更進一步的突破。