高雄醫學大學 醫學人文暨教育學科副教授 王心運

感受性的醫學人文教育

　　近年來適逢醫學系由七年改向六年制度的關鍵期，各醫學系都在積極準備相關的課程規劃；從學習需求、課程設計、課程整合、新的教學方法，以至於學習成效與相關回饋機制等等準備，相信這些對從事醫學教育裡的人並不會感到陌生。以外，若以更廣泛的層次考量，各醫學系除了直接從面試學生端以篩選具有良好醫師潛能的學生外，另一方面也期許各醫學教育老師不斷地從教育理論汲取新知，如從較早的PBL(問題導向學習)、案例教學法，以至於TBL(小組導向學習)，都有充分的工作坊與教師學習社群的成立，期待能於課程改革的過程當中，以學生-課程-教師多管齊下的方法，確保醫學教育的品質，進而達到醫學教育評鑑之要求。

　　醫學教育評鑑很早即關注醫學系通識與人文課程的規劃，這項要求除了體驗到社會對醫學教育的期待以外，更多是發自於醫學教育內部人文意涵的自我反省。但是透過不同的解釋法，卻會對醫學人文教育的觀感產生不同的結果。筆者曾在2008年「通識在線」刊物的「把人帶回醫學的醫學人文教育」一文裡，提及相似的問題，亦即，在評鑑或社會的壓力下，的確已經將「醫學人文教育」主流化了，並且佔據了醫學教育裡重要的位置。但是我們仍要問道：「醫學人文教育」真的被專業化了嗎？或是，醫學教育真的從自身領域內反省醫學的人文本質了嗎？如果不是，並且仍將人文視為附屬於醫學的某種補償性的教育的話，那麼這不僅對於老師，或是之於學生而言，都是一樣悶的事情，因而提出千萬不要把「很悶的人」帶進醫學人文教育裡的希求。

　　但什麼是醫學的人文本質呢？如果醫學人文課程是為了實現醫學的人文本質,那麼考量醫學人文與通識課程的差異就是一個適合的入口。但是，我們要如何思考這個問題？

　　一般而言，通識課程是為了補足專業教育的不足所採取的博雅教育，其原初有補償的性質。所以以領域來分，通識可以有自然科學、經典人文等等不同領域，但自然科學領域課程得排除原本即學習自然科學的學生選修。從這點看來，醫學人文則是專門設計給醫學系同學的課程。

　　但是這樣的區分並不足夠，因為我們仍可認為醫學人文其實只是必選修的通識學分吧!同時，負責設計醫學人文課程的老師們也常常陷入分類的問題。因為人文已有既定的領域內含，它涉及傳統人文裡的「文、史、哲、藝、宗教」各領域，甚至可以更為廣泛地解釋至「心理、社會、法律、經濟」等其它理學的領域。可是明眼人很容易看出，這樣的劃分實在太過於廣泛，以至於很難做好課程設計。

　　雖有以上種種的困難，但做為「必選修」的醫學人文課程，其中將醫學與人文連結起來的這種「必要性」卻透露了些許不一樣的訊息。其次，鑑於以上領域分類的困難，或許應當從「必要性」中提煉出「相關性」的概念，以做為醫學與人文的中心鍊結。我們以相關於醫學生涯的強度，以決定不同人文、社會領域與醫的相關程度，並借以排列它們親疏遠近的關係。因此，我們決定那些與醫學具緊密相關的人文領域，而後決定醫學人文教育所要達成的教育目標，最後製定操作型的核心能力，以安排在不同人文領域裡，做為課程的整體規劃的串聯方式。因而，在高雄醫學大學，我們目前將醫學人文課程分為三個課程構面(dimension)，好同時包含核心能力以及領域的相關性，它們依次為：「人文核心領域」(包括倫理與法律)、「族群、社會與多元文化」以及「溝通與社會參與」，分別包括了從個人-社會-文化等逐漸擴展的領域，以及人文思考-文化素養-溝通實踐等不同的核心能力。

　　但即使如此，筆者認為以上「相關性」即使有所啟示，但它對課程設計的啟示仍限於表面。因為我們對「相關性」的思考並未徹底，因為人文與醫學的關係仍限於兩類相關的領域，而非思及醫學的人文本質。如果我們從本質而思之，必得先考量醫學固有的目的為何？德國哲學家漢斯．約納斯曾思及：「醫師必須完全致力於其固有的目標，這種固有的目標往往就是『健康』，健康由自然闡明。對他來說不存在著什麼發明，除非在達到這個目標的方法上有所創造。但是健康由於疾病才成了目標。當人們擁有健康時，健康並不起眼，不令人關注。健康的紊亂才變得引人注目」[1]。意思是，醫學的目的其實是由疾病與失能所定義的。例如，生化或生物同樣以人體為目的，但是它並無法定義醫學的固有目的。例如，有非常多種不同的人類血液類型，有些甚至非常罕見。但只要其現象不會產生苦痛或是失能，醫學只能視其為異常而非疾病。看來，疾病似乎是依於苦痛或失能而界定，而疾病又界定醫學領域，那麼這不正意謂著，醫學領域居然由一般認為較為主觀的苦痛或失能而被定義？關於這點我們可以想想，當檢驗數據與病人描述的症狀並不相符時，該痛的時候不痛，不該痛的時候又很痛，那麼，醫師們該相信什麼呢[2]？

　　似乎，醫學的本質蘊含著科學與人性的內在相關性。從這點出發，賴其萬教授認為醫護人員最重要的特質是「對他人受苦的敏感度」，筆者認為這是非常精確的描述，同時也可做為高醫醫學人文最簡潔的教育目的。

　　至此終於可以對相關性做進一步的運思了。重新考慮人文與其它學科，例如物理與人文的關係好了。它們兩者的確有密切的關係，同樣有著相輔相乘的性質。但是物理與人文間較像是平行、互補的關係，缺少了我們在醫學人文裡所觀察到的急難與衝突的性質。因為不僅醫學由疾病所定義，而疾病由苦痛所定義的這種不穩定性，另一方面，即使醫學從其光鮮亮麗角度看是集合眾多高科技與知識的自然科學，但其內部則充滿著不確定性質，以及葛文德所謂的「醜聞」(scandal)經驗[3]。因為醫學除知識外，「醫學技能」的成熟運用正得建立在諸多病人的苦痛之上，是新手在受苦著的活人身上所練習的成果。如此看來，醫學領域的界定以及臨床技術的經驗都與人性有著內在深刻的相關性。

　　「對他人受苦的敏感度」其實還提醒著醫學人文教育的另一項急迫性，亦即在複雜的醫療環境裡，人性往住容易陷入系統性消失的危機。就筆者的個人經驗，即便在醫學倫理案例討論會裡，也常常看見形式化的、失去脈絡的、去人化的空洞討論。這種失去脈絡的討論往往與充斥著苦痛的病人世界形成極大的對比，而且在要求專業化與標準化的醫療場域裡，感受性的東西往往易被視為不重要、主觀的、個人心理上的東西，導致它們常常被系統性的忽略。但是，正是感受性才會為冰冷的醫療場域裡帶來溫暖，帶來人性，讓醫療人員在他人的面容裡看到自己的責任與自己的人性。白袍下應有著一顆敏感的心，無論是制度或是教育都應該要盡力保護它持存的可能性。敏感度是種感受性的技能，然而如何培養醫學生持續具有感受性的技能，相信是醫學人文教育裡最大的挑戰，但也可能帶來最為豐碩的成果。

[1] 漢斯．約納斯，《技術、醫學與倫理學》，張榮譯，上海譯文出版社，2008，頁114。
[2] 也可參見: 王心運，2011，〈醫學的人性論?〉. 收錄於《醫學與人文博雅教育》，蕭宏恩主編。台中，中山醫學大學，頁39-58。
[3] 葛文德，《一位外科醫師的修煉》，廖月娟譯，天下文化出版社，台北，2003。