高雄醫學大學 賴春生副校長
失落的臨床醫學接軌教育─談台灣的臨床學習環境
台灣目前共有十三所醫學院，每年培育1300多名的醫學系及後醫系的畢業生，截至2014年底，台灣每萬人口有西醫師18.5人，理當有足夠的醫師人力來服務民眾，然而內、外、兒、婦、急診五大皆空的現象仍普遍存在，甚至有些畢業生不願接受住院醫師的訓練而逕自從事醫療相關產業，姑且不論其醫療制度面之種種政治問題，到底莘莘學子當初滿懷救人濟世的服務熱忱，到了臨床醫療真實環境中遭遇到了那些困境？從醫學教育的觀點而言，有沒有值得我們認真地反思改善之處？畢業前的課程如何與畢業後的臨床實務作無縫之接軌？
醫學生在完成四年級課程後，即可參加第一階段之國家醫師執照考試，主要考題內容為臨床相關之基礎醫學，在六年或舊制七年畢業後，即可參加第二階段之國家醫師執照考試，主要考題內容為臨床醫學及相關之臨床技能。取得醫師執照後，一般都會申請接受三到四年的專科住院醫師訓練，取得專科醫師執照後，再申請二到三年的次專科住院醫師訓練，取得次專科醫師執照。在2003年SARS來襲，爆發過度分科專業化的醫療照護窘境，於是在2005年增加了三個月的畢業後一般醫學訓練（PGY），2006年增加為6個月，2011年以後則增加為12個月，未來PGY將增加為二年。在這漫長的醫療人才培育過程中，在學校有完整的課程規劃與實習訓練，有導師及同學們共同陪伴，畢業後在醫院的臨床實務則有下列的重大變化：
．學習場域從單純的教室轉換到複雜的醫院
．練習的對象從擬人模具或標準病人轉換到真實的病人
．自由自在的上課學習轉換為具有醫療法律責任與倫理之臨床學習
．從時間充裕無拘無束之學生轉換為忙碌值班處處有規範的醫師
．從我行我素的自我中心轉換為需要跨領域溝通之醫療團隊合作
．從聽取師長學長之醫囑轉換為醫療行為之決策者
．從間接接觸病人到直接面對病人及其親屬
凡此種種劇烈的人、事、地、物的改變，它所帶來的壓力可想而知何其大，台大醫學院呂碧鴻教授在2010年發表論文指出，台灣第一年住院醫師精神衰竭(burnout) 的情況很嚴重，其中51.6%與工作相關，其次為和個人因素與病人因素相關；它又和工作壓力、神經質、負面情緒及?週工時有意義的正相關。引發工作壓力之五大禍首為睡眠剝奪、值勤保持警戒、過多文書行政作業、工作中被打斷及繁重之工作量。高雄醫學大學醫學院陳正生教授於2011年研究指出30.1%的年輕醫師患有中度至嚴重的調適問題，特別是與工作負荷、教學環境、醫病關係、同事關係及信任感有關。顯然這些研究已明確指出學習者之學習準備度(learning readiness)尚未作好充分的準備，特別是工作量與人際關係，另外醫院也沒作好為新進者塑造友善的臨床學習環境，導致畢業前後醫學教育銜接上的學習裂痕，進而嚴重影響年輕醫學畢業生對未來臨床服務的判斷與選擇。
那麼有什麼方法可以彌補改善目前與臨床教學的銜接問題呢？個人就以下列五個構面來做概括性的建議：
1. 課程內容（curriculum content）: 在低年級設有服務課程或如何成為醫師的課程，儘早讓醫學生接觸臨床環境，透過實地訪查服務，了解到扮演一位稱職醫師所必備的要件；學習內容隨著年資而依序增加其強度與複雜度(intensity and complexity) ,可以從疾病與相關臨床技能的廣度(width) 、深度(depth)、實用度(utility)及精熟度(proficiency)來著手編排學習課程的內容，主軸是以病人為導向的教學課程(patient-oriented curriculum)，當然這需要學校老師與臨床老師共同參與課程之規畫與執行。
2. 學習模式(learning model)：由於醫學生的實習與PGY的訓練來得急去得快，每一臨床科的輪轉很短暫，如何提供有效的學習模式成為首要之務，也就是讓學習者在友善的架構下主動學習，英國Dundee大學的Harden教授在2000年提出了很實用的 "CRISIS"模式：
I. 方便性(Convenience): 提供時時可學、處處可學及人人可學的學習型組織與環境，讓學習者隨時隨地可以查詢獲取當下所需要的知識與技能，以現代的資訊科技完全不難做到，問題在於醫院經營者是否真正地編列預算與人力而逐一的落實。
II. 相關性(Relevance): 學習成效往往在學習者十分專注的時候成效最好，而引起專注的最大誘因莫過於學習者所照顧的病人，從主訴、病史、症狀、理學檢查、診斷、治療、併發症到預防，提供相關性的學習指引，不但可應用於當下之實務醫療，而且也達到有效的學習。
III. 個別化(Individualization): 學習成效必定有個別的差異性，臨床老師不必要也不需要期待每一位學習者在某一時間的橫斷面下都有高水?的表現，因此要體認到因才施教的重要性，況且大部份的臨床技能都需要一對一的教導，學習者才能領悟其中奧妙之處，這往往也是學習者對臨床老師最正面最溫馨的回饋。
IV. 自我評量(Self-assessment): 學海無垠，到底學得夠不夠，是否學得正確，在不同的學習階段要提供不同的自我評量內容，讓學員能透過評量工具，檢視自我之學習成效。
V. 獨立學習(Independent learning): 獨立自主的學習在臨床醫學教育特別重要，因為每位病患的病情都不一樣，異中有同，同中有異，無法拷貝同一治療模式於?位病症相同的病人，但確有其標準的醫療作業流程，醫院應提供獨立自主學習的空間、時間及相關設施。
VI. 系統化(Systemic approach ): 塑造有效的學習型組織與環境需要從學校與醫院做系統化之整合才能奏效，此種連橫合縱的行政措施必需從法規制度、人才培育、年度預算、教學設備…等逐一全面落實，惟有把臨床教學成為教學醫院必要存在的條件與文化，那麼學習型組織才能植根存活。
3. 評鑑方法(assessment method): 評鑑的目的不外乎讓學習者與學習促進者(learning facilitator )知道學習的成效，進而改進其教與學的課程內容與授課方法，不論是知識(knowledge)、能力(competence)、演練(performance)、實務操作(action)都有不同的評估方法，包括筆試、口試、報告、客觀結構式臨床技能測試(OSCE)、直觀步驟式技能測試(DOPS)-----等很多因應不同學習內容的評鑑，知識技能的輸入與輸出必需以臨床的六大核心能力與健康照護的六大品質為依歸。臨床六大核心能力包括病人照護能力、醫學知識與技能、人際溝通能力、專業素養、合於制度的醫療行為、終身學習改善能力；健康照護六大品質包括病人安全、平權對待、即時性醫療、效率性醫療、成效性醫療、以病人為中心。
4. 教師發展(teacher development): 在醫院學習環境中，醫學生或PGY醫師最常接觸受教的是住院醫師和年輕主治醫師，但是這些醫師大部份並未接受如何教學的訓練，因此教學醫院有必要與學校進一步合作，?個階段有不同的教育課程，讓臨床醫師有正確的教育理念與教學方法。為了培育更紮實的臨床教師種子，醫院可把主治醫師之專業再分流，分成教學型、研究型、服務型及綜合型四大類，透過制度面予以不同的任務與績效，作為升遷精進之依據。
5. 學習與訓練之環境(learning and training environment ): 基於從教室踏入醫院之劇烈環境變化，醫院必需提供每位學員完整的介紹課程(instruction course) ,同時要有學習輔導機制，對於學習有障礙或適應不良的學員，適時介入輔導。建構良善的E化學習環境，並有與專家師長溝通的管道，使學員有 "just for you" 及 "just in time" 之親切學習氛圍。在實務方面，醫院必需落實法定的每週工時，目前為88小時，相較於美國的80小時，日本的80.6小時，歐盟的56小時，台灣仍有很大下修的空間，這是個人多年來不斷呼籲要改善的地方，也是台灣醫學評鑑委員會(TMAC)非常關注的評鑑項目。到底臨床教學環境落實了沒？有什麼方法可以來來評估？用哪些項目來評估？Roff等在2005年發表PHEEM ( postgraduate hospital educational environment measure )指出三大評估之主軸：角色的自主性 ( perceptions of role autonomy )、教了沒 ( perceptions of teaching )、組織的支持度 ( perceptions of social support )。基於各國文化之不同，評估要項或許不同，高雄醫學大學一般醫學內科蔡哲嘉主任在2014年發表論文指出，影響台灣臨床學習環境之五大面向包含：教了沒、工作負荷、社會關係之壓力、組織的支持、被信任感，很期待各醫院能自我評估並改善目前的臨床學習環境。
綜觀上述，站在醫學畢業生的時間點上向後看，在校課程安排要讓醫學生儘早接觸臨床，課程內容要以病人導向(patient-oriented)為主軸，教學方法則以學習者為中心(learner-centered)，學習成效的評估要以六大核心能力與六大照護品質為依歸；向前看，建構良善的臨床學習環境刻不容緩，教學醫院必需從制度面落實教學的相關設備與措施，朝處處可學、時時可學及人人可學的學習型組織邁進，更要恪守每週工時的規定，一起平順臨床接軌教育的裂縫。無可諱言，有什麼樣的制度就有什麼樣的行為，健保制度不僅影響醫療人員的醫療行為，更影響民眾就醫的行為，因此，向上看，健康政策決策者更需要虛心檢討改善目前的醫療窘境，摒除過多的政治承諾與考量，一同打造可長可久有品質的醫療制度，那麼完整的醫學教育更能紮根茁壯。
2015.04.14