蔡淳娟教授 高雄醫學大學醫學院
醫學擬真在臨床能力分級上所扮演的角色
1999年，美國住院醫師訓練委員會(ACGME)提出了六大核心能力，為往後之「以能力導向的醫學教育」奠立根基，此「成果計畫」(the Outcomes Project)標榜追求「成果」才是最重要的; 教育的目標不再是知識的獲得，而是知識的應用。
十餘年來，ACGME持續推動「成果計畫」，2001年六大核心能力被轉譯為適用於各專科的「臨床能力,competence」，各專科建立了其領域特殊的「臨床能力里程碑」(competency milestone)、EPA (Entrustable professional activities)，更於2013年七月開始階段性地將「能力導向」的精神植入於新制ACGME評鑑中，在美國各專科醫學會的評鑑中，都要求學員需呈現其逐年應達到的臨床能力之證據，各訓練機構之住院醫師審查委員會(resident review committee)需要每半年報告每位住院醫師之「臨床能力里程碑」評估結果，提供訓練計劃主持人做學員升等、留訓等之依據。
十餘年來各界在ACGM領導下持續推動「能力里程碑」，不遺餘力，其背後的理由如下:
1. 認知追求學習成果太重要了，掌握醫師的能力才能取信於民眾，安全擔負臨床任務。
2. 明確地評量「成果」並不容易，需先明確訂定學員所需具備的知識、技能、態度及表現，爾後才能正確評量/評鑑。
3. 評鑑之後，有需要對受評單位提供明確而有效之回饋。
4. 「建立里程碑」可提供一個可以儘早發現有問題的學員機制。
5. 企圖減少現今對「結構面」與「過程面」的評鑑負擔。
由於「成果導向教育」標榜對「學習成果」的掌握，必須定期斷定住院醫師達到「能力里程碑」之等級，因此，評量住院醫師的能力不再只使用對知識能力的平面測驗，而朝向對住院醫師實際臨床表現的評量，使用多元化評量工具進行之。美國ACGME「能力里程碑」乃依據六大核心能力的架構而建立，各學會則分別建立其專科特殊性之能力分層，一般說來，五個等級之操作型定義乃依據如下之效標:
Level 1: 剛畢業之醫學生
Level 2: 具部分能力之住院醫師
Level 3: 具多半能力之住院醫師
Level 4: 完訓住院醫師
Level 5: 頗具經驗之主治醫師
近年來，為了確實評量學員的實作表現，各訓練機構均採用各樣的「表現型測驗」，以直接觀察的方式進行，斷定其「能力里程碑」的等級。使用的評量工具例如: 360度評量、portfolio assessment、 OSCE、 Mini-CEX、 DOPs、 擬真測驗(simulation examination)……等。擬真測驗就是一種直接觀察型的臨床測驗，可以彌補許多「傳統表現型臨床測驗」所無法進行的實作評量現在已經成為臨床測驗之重要形式。
醫療擬真運用了非常多樣性的進行手法，涵蓋從低擬真度(例如:平面案例、影片、電子螢幕版擬真、各樣解剖器官、及人體局部模具等)至高擬真度教材(theater type high-fidelity simulation)。早期電子假人的擬真報告多集中於麻醉科訓練，其使用被認為是有效且必要的訓練。今日拜電腦科技的進步，電子假人可以高度模擬真人的生理病理反應，可以進行互動式劇情，擬真技術已經直比真實醫病情境。高擬真電子假人就被使用於急診室、加護病房、開刀房、放射線科及產兒科等範疇，高擬真電子假人的訓練被使用於容易產生意外或危急的醫療狀況、災難後的大量傷患處理、又可用以彌補某些病例的稀有經驗……等，多數受訓者對於其品質與價值均給予很高的評價。，一次擬真可以涵蓋許多個「能力里程碑」的面向，例如:醫療知識、溝通技巧、專業素養、操作型技術、警覺性、組織判斷思考、及團隊合作能力，可用以判定住院醫師在這些面向之能力等級。
以色列自2003年起，專科醫師認證過程中，需要先通過simulation-based examination 才能參加口試，其測驗內容涵蓋五大領域: Trauma management、Resuscitation、Crisis management in the OR、Regional anesthesia、與Intensive care medicine等。英國FRCA (the Royal College of Anesthetists) 於2004年開始於麻醉專科測驗包含OSCE與口試，OSCE的17站中至少有一站為模擬人擬真測驗。美國麻醉醫學會（ABA, American Board of Anesthesiology）規定自2012年招收的住院醫師都要接受三階段測驗，其中第三階測驗為含有模擬器擬真之OSCE。加拿大Ontario 之急診專科則使用了三個擬真站OSCE 。
這些證照考試之測驗結果對考生前途影響重大，因為其施行次數很少，而通過或失敗的「判定」十分明確，對考生(前途、金錢、名譽等)影響重大，因此被稱為高標準測驗(high-stakes examination)或稱為“Standardized examination”。「高標準測驗」通常牽涉眾多考生，因此建構與施行此測驗的單位，必須審慎規畫與施行。若要將擬真手法用於「高標準測驗」要能夠呈現高品質的心理評量指標，更要做到公平、公正、公開的原則，以面對大眾的檢視，達到令眾人信服的測驗品質。