國立陽明大學醫學系內科教授
臺北榮民總醫院教學部教師培育科主任
陳震寰醫師
Think Out Loud！
臨床推理教學的新思維
經由推理以解決問題的能力是醫師每日臨床工作中必備的基本技能，當然也是醫學生和年輕住院醫師「必學」，以及臨床教師「必教」的核心能力之一。
臨床教師在醫院中的教學活動，包含帶領實習醫學生、不分科住院醫師和資淺住院醫師，進行演講、查房教學、床邊教學、門診教學、小組討論、案例討論、病歷寫作、臨床技術指導等等，如何在這些表訂以及臨機的互動過程，給學生和學員機會以學習和練習重要的臨床推理能力，是很大的挑戰！
臨床教學的場景經常充滿時間壓力！教師和學生都很忙碌，隨時都可能被突發的臨床事務中斷，因而需要有效率的教學方法。大部份的臨床教師應該都知道一分鐘教師(One minute preceptor; OMP)教學模式的五個步驟，分別是：一，使學生參與其中（Get a commitment）；二，指出支持的證據(Probe for supporting evidence)；三，強化學員的優點(Reinforce what was done well)；四，糾正學員的錯誤並給予改進的建議（Guide Errors/ Omissions）；五，教導一個一般性的原則（Teach a general principle）。這五個步驟涵蓋了互動及回饋等有效教學的要素，其中的第二項，指出支持的證據(Probe for supporting evidence)，就是在探索學生的想法，請學生說出臨床問題的可能診斷以及現有的佐證，以進行推理及鑑別診斷。因此，一分鐘教師教學法是臨床教師訓練學生和學員臨床推理能力所經常採用的模式。
雖然OMP教學法簡潔易學，有實證研究印證其教學成效，為許多醫療院所大力推廣作為提昇教學能力的訓練之一，然而，對於訓練臨床推理能力，單靠OMP還是有所不足！學生由於缺乏臨床經驗，只能依據教科書或臨床指引的建議，循序進行鑑別診斷，推理過程冗長而無效率；而臨床教師經由豐富的臨床經驗，只需少許的臨床線索，就可快速地限縮鑑別診斷的清單，並快速地獲得或「猜到」正確的診斷！這樣的專家思考模式與推理能力固然讓學生羨慕，覺得老師好厲害，好神，但同時也會讓學生挫折！不知該如何學習，何時才能跟老師一樣？老師也可能會對學生的表現失望，也不知道該如何教，才能讓學生學會？
臺北榮民總醫院教學部在2016年11月19日舉辦的國際醫學教育研討會中，中國醫藥大學兒童醫院顧問楊義明教授提出「Think Out Loud！」的新思維，令人耳目一新！楊教授指出，在臨床教學的過程中，臨床教師不僅要不斷地問學生：「Tell me why?」 ，「What would you do next? 」，自己也要養成「Think Out Loud!」的習慣！也就是要適時地大聲說出自己的思維，自己的鑑別診斷思考推理流程，清楚地讓學生知道！
這給我很大的啟發！在傳統被動式的醫學教育中，學生通常比較在意正確答案的獲取，也就是最終診斷的正確性，而忽略了獲得診斷的過程；臨床教師的教學與評量，也偏重在診斷與處置的正確性，而沒有時間檢視學生的思考流程。臨床推理能力，最重要的就是培養邏輯的推理過程，而當我們給學生答案時，學習過程其實已經結束了！專家的有效率推理程序是主治醫師每日解決病人臨床問題所運用的真實技能，這正是學生們應該學習的目標，只可惜臨床教師沒有習慣說出自己的推理流程，通常只是留存在腦海中以對照學生的臨床表現；於是，教學結束，學生只會知道自己的表現不佳，而沒學到臨床教師高明的專家推理程序，非常可惜！
得到啟發之後，我立即就將「Think Out Loud!」實踐在床邊教學中，以下就分享最近一次的床邊教學經歷供大家參考，粗體紅色字的部份，就是我當時的思維，也是我在現場大聲說給學生們聽的我的推理過程內容：
我帶著一群學生去教學查房，男病人似乎和我一見如故，侃侃而談他的心臟肥大問題以及許多特殊症狀的細節，包括胸悶，胸緊，胸酸，胸卡，還有大大小小的咳嗽，頭暈；沒有發燒，郤不時會額頭發熱冒汗！他戴著氧氣，呼吸偶而還會混著細微的哮鳴聲，好像很喘；他的喘，是心臟衰竭引起的嗎？
我檢查他的兩腳，很乾，沒有水腫，四肢也不冰冷！
他的身材魁梧，脖子很粗且短，頸靜脈的搏動原本就很難觀察，又被呼吸干擾，只能約略量出中央靜脈壓9.5公分，仍在正常範圍！
他的肚子很大很凸，他自我解嘲說好像懷了雙胞胎！我用雙手使了洪荒之力才作出了positive hepatojugular reflux，他問我原理，我仔細講解，他聽得入神，心情愉悅，我就請每位同學練習測量CVP，他也欣然配合！
我請他解開上衣，讓我觀察心尖搏動點，然而，他的胸壁脂肪實在太厚實了，完全看不出心尖搏動！還好，我用雙手用力觸診，還是可以摸到他的心尖位置已經外移到左中腋線了，心臟似乎好大！配合扣診，可以確定心臟的左緣外移，右心邊緣則仍在正常範圍，還發現胸骨後空間很大，應懷疑有肺氣腫！
因為胸壁很厚，聽診要用力按壓聽診器，才可以在心尖部位聽到還算有力的第一心音以及一個第二度收縮期雜音，應該是二尖瓣閉瑣不全；心律不規則，應該是心房顫動，偶而還會出現唐突雜亂的心室早發性收縮；檢查的過程，男病人斷斷續續的乾咳，他說，這只是小兒科，有時會突然咳得很誇張呢！他的咳嗽，是因為肺水腫？還是心律不整？還是肺氣腫？
在肺動脈瓣區的第二心音的音調並未顯著高於其他聽診區域，所以推測肺動脈壓力未顯著升高，這也符合他沒有右心衰竭的徵象。
他很專注地聽我講解，似乎能夠聽懂，也會情不自禁地提問或發表意見；我請每位同學依序聽診，他很興奮地配合，有些學生聽不到心音，他還會主動側身協助聽診！我則必須適時地打斷他的說話，以免影響學生的聽診。
最後，我請他坐起來聽呼吸音，他的呼吸音意外地乾淨，我在後背低處肺野居然聽不到任何的rales！難道沒有肺水腫或充血嗎？或是他只有局部的肺水腫？像是二尖瓣閉瑣不全就可能只導致右上肺前葉的肺水腫？
想到這種可能性，我就立即請病人回躺；我仔細比較前胸壁右上和左上部位的呼吸音，真的發現右上肺野的呼吸音比較清楚而大聲，且吐氣期顯著比左上肺野長！難道，我們聽到的小聲的二尖瓣閉瑣不全雜音，可能具有重要的臨床意義？
完成床邊示範教學後，我和學生一起向男病人致謝；我讚美他是個好老師，好助教，他則讚美我是好教授，並且誇學生很幸運！
離開床邊的時候，我看到他的午餐已經在床旁涼了許久，心中真是過意不去！事後回顧他的病歷，發現他心臟真的很大，形狀完全符合床邊的判斷，但他這次住院的NT-pro-BNP居然完全正常！他的喘，似乎與心臟衰竭無關？真懸疑！
他可能不知道，他教我的，遠比我教他的珍貴多了！
我將上述內容貼到臉書上，得到不少學生的回響，其中一位學生說：「謝謝主任紀錄推想過程！」，讓我非常欣慰，這正是我想達到的教學目的呀！
結語：臨床教師若能經常適時地向學生大聲說出自己的思考流程，臨床教學就不再是讓學生體驗被「電」的挫折過程，而是要學生與我們的思考同步！好像我們牽手帶學生一起做！和學生一起走在學習的路上！
