臺北榮民總醫院
實習醫學生
陳冠林
Primary Care的敲門磚？專業的臨床溝通能力
-從國內Clerk到Intern與University of Washington Medical Center的實習經驗出發
醫學生於實習階段行Primary care，已經有許多年的歷史。透過實際參與臨床工作，體驗成為醫療團隊的一份子，讓醫學生從做中學，提高學習效率。
從Clerk到Intern到醫學院畢業，隨著時間累積，每個階段都可以感受到自己的一點點進步。包括接新病人變熟練了；可以處理的問題漸漸變多了。然而，我依然清晰記得，大五剛進醫院時那種連向病人自我介紹都會緊張的忐忑心情。我曾經思考過，有沒有方法可以讓過去三年的學習更快一些，更有效率一些。但是苦尋不著一個更好的指導原則。也曾經想過，對一個去各科短短兩個星期，連查房節奏都不太熟悉的學生來說，Primary care是不是揠苗助長，或著是我誤解了Primary care的精神。苦思不到答案，直到大六出國實習時，有了新的體悟。
非常感恩陽明大學給我的機會，於2015年三月接受推薦至美國西雅圖華盛頓大學醫學中心實習三個月。因為華盛頓內科指引的關係，大家一般比較熟悉位於St. Louis 的華盛頓大學。而西雅圖的華盛頓大學其實也在醫學領域非常出色，尤其Primary care的訓練，已經蟬聯數屆全美國評比第一名。華盛大學醫學院的目標除了養成頂尖人才外，其中一項重要的任務是培養照顧美國西北部居民的健康。因此，UW的分院、診所遍及整個華盛頓州，以北更達Alaska，以東至Montana, Idaho和Wyoming。因此，醫學生實習輪訓的地點也非常豐富，許多人都在阿拉斯加待過一個月以上的內外科訓練。我則以Medical Student的身份，在西雅圖本部，接受近三個月的內科和外科實習訓練。
還記得第一天和主治醫師見面，他對著我說「我們對你就像對UW的醫學生一樣，換言之也有相同的expectation。」的確接下來的日子，就一起和同團隊的醫學生一起照顧病人、寫病歷、值班隔天打嗑睡，熬夜寫報告，深夜留在醫院喝僅存的口糧。
華大規定醫學生的上限是三床，也一直都維持三床的Primary care病人。自主查房的部分和台灣的實習經驗類似，每天早上主治醫師查房之前Pre-round，提早去看病人的最新報告、探視病人、做理學檢查、追蹤治療反應、看護理紀錄並且詢問護理師有無特殊事件。
接著團隊查房的時間，可能因為美國Primary care制度行之有年，主治醫師們過去也都接受相似的訓練，大多數團隊的習慣都相同，都要求醫學生於正式查房時，對於Primary care的病人，必須在病房外利用三到五分鐘的時間，向整個醫療團隊報告病人的最新狀況。除此之外，更要求醫學生向團隊提出自行擬定的治療計畫。主治醫師會引領團隊藉由報告之病史、報告等，以及醫學生擬定之治療計劃，經討論後在病房外達成病情解釋和治療計畫的共識。接著在進去病房內探視病人。
報告完以後，醫學生的工作還沒結束。接著會由「醫學生」而非團隊主治醫師領導整個團隊進入病房，初次見面的新病人會由醫學生介紹包括主治醫師的每一位團隊成員。其他工作如解釋檢查結果、目前處置以及未來治療方向等，均由醫學生完成。每次查房，說明告一階段以後，再由主治醫師、住院醫師和其他團隊同仁補充。清楚掌握病人狀況變成醫學生每日重大的任務，每天我和UW的學生都以解釋詳盡和清楚說明治療計畫，團隊主治醫師和住院醫師無須補充為目標努力。在這樣的訓練模式下，UW的醫學生有強烈的動機進行Pre-round以及了解病人相關照護知識。每日的查房病況報告，一方面是鞭策學習的壓力，也同時是表現的機會。
如果以台灣醫學生的實習狀況，聽起來華大醫學生查房前的準備工作非常繁重，甚至感覺不可能在想像的時間內完成。不過其實因為團隊有完整的支持系統，大大提升了準備、學習過程的效率。
在內科實習時，整個醫療團隊除了接新病人、處理問題和查房的時間以外，整個醫療團隊包括主治醫師和資深住院醫師，都一起待在專屬的團隊房間（Team room）。每個人包括臨床藥師、社工師和醫學生都各自有一台專屬的電腦，提供查資料、查報告以及記載病歷等使用。不論階級，一整天都待在同一個空間，一起接電話處理病人問題，討論診斷、治療方針等等。稍有空閒時間，主治醫師或是住院醫師就會拿起白板筆分享一些小主題。也因為每一個人都有電腦，工作時不會出現因為電腦不夠而相互等待的問題。一方面提升了工作效率，也間接讓「隨手記載病歷」的理想得以實現。
因為醫療團隊一整天都待在同一個空間，所以醫學生在面對不熟悉的問題時，可以快速而且有效率的取得協助。例如：接新病人時想好初步的治療計劃以後，可以很快找到住院醫師的工作空檔討論。如果遇到住院醫師也不熟悉的問題，一步之遙，就可以尋求資深住院醫師或是主治醫師幫忙。相對來說，主治醫師和住院醫師也比較能掌握醫學生的臨床工作狀況，除了了解學習情形以外，也減少病人淺在接受到不合適醫療行為的風險。讓執行醫學生Primary care的同時，病人的安全也不會有任何妥協。
在華盛頓大學醫學中心三個月的實習期間，滿載而歸，看見了另一個制度下的醫學生訓練以及病患照護模式。在華大的醫學生訓練，的確非常扎實，訓練模式足以提供世界其他醫學中心醫學生訓練計劃參考，也是美國國內的典範。
回頭看台灣的訓練，我認為美國和台灣無論在醫病比例還是工作模式都有顯著的差異，輕易斷定孰優孰劣，有失公允。
華大因為單一團隊病人數較少，支持系統完備，所以醫學生在Primary care時能展現更多的自主性，同時也能更深入學習個案，不但要了解主要診斷的鑑別過程和相關醫學知識，對於過去病史的治療狀況、出院照護計劃設計以及病患相關資源整理等都要有所研究；而台灣的醫學中心隨時都有大量的病患，醫學生只要用心，能看的病人類型有時候更多更廣。在相同的實習時間內，比較容易看到相同疾病的各種表現，或是更多元的疾病。因為制度先天上的不同，單調的複製國外經驗可能淪為囫圇吞棗。於是我以適性發展的精神出發，提出一個問題：
「如果我只能挑一項能力學習，最想從美國Primary care訓練學到什麼？」
在UW的經驗點醒了我從Clerk進醫院一直以來對於Primary care訓練的疑問。原來Primary care的精髓和敲門磚，就是培養良好的臨床溝通能力。
它是眼耳、讓醫學生能有結構的聆聽病人主訴；
它是腦，教導醫學生有架構地整理病人問題，有目標地蒐集資料；
它是口，教導醫學生如何向師長提供正確精簡的訊息，以尋求協助；
它是手，讓醫學生可以在醫學知識尚淺薄的情況下，扮演訊息傳遞的重要角色。
Primary Care 核心能力 – Presentation skill
在華大實習的這段時間，我發現台美醫學生在基礎醫學的知識上並沒有太大的差異。尤其台灣現行的醫學教育仍以英文為主體，讓我在美國時可以快速接軌。然而，我發現口頭報告的能力和美國醫學生，卻存在不小的差距，不是因為語言能力不足，而是架構和組織能力沒有他們強。我認為就算使用中文報告，也沒有信心能像華大的醫學生一樣，能夠結構嚴謹、有組織地的報告病史。著實為他們流暢的病史報告感到驚艷。
一問之下才發現，原來華大的醫學生早在醫學系第二年初就開始接受有組織架構的病例報告訓練。在來醫院臨床學習之前，他們有完整的課程、教學講義和演練機會，以傳授學生這項能力。課程除了要求學生報告內容必須竭盡完整有順序以外，更必須在限定時間內完成，以符合臨床工作的標準。
我觀察發現，這樣的能力有許多好處。首先，可以給予醫學生研究病人的清楚方向。在每一次新病人的病例報告之前，華大的醫學生會按照課堂所學的架構，依序紀錄病人主訴、病史、過去病史、系統性回顧、理學檢查和抽血報告、影像學報告等。接著紀錄問題列表，並且思考各問題的延伸評估，最後整理出針對主要問題和各個次要問題的治療計劃，並在結尾處寫上出院計劃。不論是醫學生還是住院醫師，他們都按照相同的架構進行，差別只在於醫學生因為臨床經驗不足，會把想到的所有資訊都寫下來；而住院醫師則能掌握重點，只需寫下一點關鍵的細節。住院醫師與實習醫學生，也都按照相同的架構順序報告。
因為大多數的醫學生、住院醫師都接受過相似的報告訓練，這樣的結構似乎成了共通的語言。只要順序不對，多數的住院醫師都會提出建議修正，剛開始還不以為意。如此的默契，讓團隊成員間的溝通有效率，訊息傳遞明確。對於醫學生來說，是尋求幫助很好的工具。因為利用良好的溝通默契，被問的對象可以快速了解病人背景，進一步給予適當的回應。
除此之外，有架構共識的臨床溝通，可以幫助交班的進行。以華大的外科為例，雖然每天上班時間很早，甚至四點多就要到醫院pre-round，但是每天準時五點到五點半，每個團隊的住院醫師和實習醫師會向晚班的住院醫師交班，交班完成後，所有新的問題，都由值班醫師處理。白班醫師只要專注把剩下的工作完成即可結束一天的工作。這樣的交班，幾乎所有遇到的住院醫師，都使用相同的格式：先用一句話簡介病人的病史、住院目的以及目前治療進度，再報告最新治療狀況、問題列表、夜班注意事項等。每一位病人，不論是否是病危的病患都用一樣的格式進行。如此地毯式的交班方式，有些人可能批評沒有效率，但是觀察發現，值班醫師真的都可以透過地毯式的交班對病人狀況有不錯的掌握。
提早訓練良好的病例報告能力，可以幫助醫學生於臨床研究病人；幫助醫學生有效率地求助；甚至可以將來影響交班效率，進一步影響病患照護品質。目前台灣醫學院比較少聽到有類似的課程規劃。我認為有結構、有組織的病例報告訓練，是目前尚未被重視，但是值得強調的學習目標。
討論與未來展望
回顧學習歷程，國內病例報告的能力大多是在臨床工作中慢慢摸索學習。由學長姐傳授心法給學弟妹，報告方式也因此各具特色，充滿多樣性。國內比較少有系統性的臨床病例報告能力訓練。除了基礎臨床知識以外，如何簡明扼要報告病史與目前治療狀況、確實做好交接班、確實轉達醫療團隊的醫囑給其他團隊等都是重要的溝通能力，也需要有組織的實際演練。
學海無涯，每一個專科都有大量的知識需要學習，對於兩個星期就換一科的實習醫學生來說，要在這麼短的時間學習好分科知識已經非常不容易。要進一步分辨臨床問題，思考怎麼開正確醫囑，更是困難。此時，「有效溝通」便成為醫學生可以參與的臨床事務，醫學生有比較充裕的時間可以和病人相處，仔細問病史，做系統性回顧，做理學檢查等。最後就算不清楚這些發現的意義，假設醫學生能真實而且有效率地呈報，住院醫師或是其他團隊同仁能將這些「較為正確」的資訊組合成有意義結果的分析，醫學生也能從中學習學長姐的「思路」。
有系統、有組織的臨床報告訓練，眼前可以讓溝通更有效率；中程可以幫助醫師交班作業進行；長程影響，甚至可以幫助醫師面對將來醫師納入勞基法之後，所面臨的換班頻率增加的現象，透過良好的交班溝通，在保障病人安全的同時，也期待讓下班醫師達成準時下班的目標，接班醫師則對病況有更多的掌握。在臨床工作之前，有系統地訓練醫學生報告病例的組織架構，是值得深思和嘗試的訓練課題。
