慈濟綜合醫院 劉鴻文

台灣醫學教育的希望 - 花蓮慈濟醫院教學型主治醫師初創時期的一些回顧

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2003年初的SARS疫情除了對社會造成巨大的衝擊外，國人也注意到台灣醫學教育及醫療體系存在的一些缺失；行政院衛生署（現整合為衛生福利部）為此擬定「後SARS醫療品質再造計畫」，委託「財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會（醫策會）」辦理相關業務。隨即推動「畢業後之一般醫學訓練」。實施二年後，引起各教學醫院對全人醫學教育之重視；同時凝聚了「醫學教育與醫療服務應同步改革，以有效改善醫療品質」的共識。醫策會因此成立「畢業前一般醫學訓練工作小組」，制定各分科核心課程及基本臨床技能項目（內科由台大醫院統籌、外科由長庚醫院統籌、婦產科由台北醫學大學統籌、兒科由成大醫院統籌），並訂定「教學醫院畢業前一般醫學訓練課程綱要」；除「專業知識」外，特別著重「專業技能」及「專業態度」的訓練；期望經由「畢業前一般醫學訓練」，實習醫學生能具備美國畢業後醫學教育評鑑委員會(The Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME)所揭示的醫學知識(Medical Knowledge)、病人照護(Patient Care)、從工作中學習及成長(Practice-based learning and improvement)、人際關係及溝通技巧 (Interpersonal and communication skills)、專業素養(Professionalism)、制度下之臨床工作(Systems-based practice)等六大核心能力。

自2005年6月起，所有實習醫學生訓練醫院皆需參與此項計畫，實施「畢業前之一般醫學訓練」；當時各教學醫院對這樣的臨床教學方式和內容非常陌生，因此教育訓練計畫的擬定，以及相關師資的培育皆是相當大的挑戰。

花蓮慈濟醫院於2008年6月17日實施「教學型主治醫師聘任及獎懲管理辦法」，2009年8月21日經醫策會評定為「新制教學醫院評鑑優等醫院（最高等級）」。本文回顧花蓮慈濟醫院早期幾位教學型主治醫師在醫學教育的努力。

圖一、訓練計畫參考範本

圖二、23科醫學系六、七年級的「臨床教學訓練計畫」完成定稿日期

2008年9月1日，當時慈濟大學醫學院院長兼花蓮慈濟醫院教學研究副院長陳立光醫師邀請我到花蓮慈濟醫院服務，因緣際會成為花蓮慈濟醫院第一位教學型主治醫師。

我到任的第一項工作，就是依據醫策會所擬定的「畢業前一般醫學訓練學習護照、基本訓練課程及其他必備臨床技能」，修訂全院共23科醫學系六、七年級的「臨床教學訓練計畫」以及「實習醫學生訓練考核表」、「實習醫學生對臨床教師回饋表」等相關表格。為使各臨床科部有所遵循，不必花太多時間，就能有效率地擬定訓練品質達到醫策會要求的「臨床教學訓練計畫」，特別製作參考範本及標準格式（圖一），讓各臨床科部就「教學目標、教學訓練師資名單、教學資源、訓練方式及內容、訓練對象、訓練時間、評估辦法」等主要訓練內容撰選教學訓練計畫；如有問題，再個別指導；各科部教學訓練計畫送回後，一一校訂。在當時教學部許明木主任、梁淑媛高專及全體同仁的協助下，終於在2009年5月6日完成了全院23科部的教學訓練計畫（圖二），讓花蓮慈濟醫院的「畢業前一般醫學訓練」有一定依循的架構，確保各科部臨床教學的品質能達到醫策會的要求。

2008年11月17日一般醫學科許瑞云醫師，2009年3月1日小兒科朱紹盈醫師、婦產科高聖博醫師、一般醫學科謝明蓁醫師陸續加入教學型主治醫師的行列。我於2009年1月24日接任花蓮慈濟醫院教學研究副院長，負責推動臨床教學和醫學研究相關的各項工作。

教學型主治醫師們初步分工，我和朱紹盈醫師負責臨床教學的師資培育，推動一分鐘教師（one minute preceptor）、床邊教學（bedside teaching）、實證醫學（evidence based medicine, EBM）、迷你臨床演練評量（mini-clinical evaluation exercise, mini-CEX）、操作型技能直接觀察評量（direct observation of procedural skills, DOPS）、病歷導向個案討論（case-based discussion, CbD）及全方位多面向360度評量(360 degree evaluation)等臨床教學和評估的方法。

許瑞云醫師負責醫學人文和專業素養的教學，高聖博醫師負責標準化病人（standardized patient, SP）的培訓，謝明蓁醫師負責客觀結構式臨床測驗（objective structured clinical observation, OSCE）的建置和相關的師資培育。

為了迅速、有效地建置臨床技能教學及評估的設施、設備，並培育相關的師資，院方提供非常豐富的資源。

首先選派謝明蓁醫師、鄭偉君醫師和黃君后護理師等同仁到美國Mount Sinai Hospital Simulation Center等臨床技能教學非常著名的醫學中心觀摩；也提供公費鼓勵謝醫師攻讀美國南加大醫學教育碩士學位，謝醫師因此有機會和美國各教學醫院負責醫學生和住院醫師訓練計畫主持人有更多的機會互動。

謝醫師同時也負責建置符合國家考場標準的OSCE考場，所有教學型主治醫師同心協力、集思廣益地充分討論後，擬定幾個原則：

• 考生和考官、SP的走道分開；
• 12~15間設備完整的診間；
• 品質良好的擴音、錄影設備，可錄下整個考試過程，並可經由網路傳輸。

圖三、OSCE Center的空間規劃，15間設備完整的診間；考生和考官、SP各自的走道。

院方非常慷慨地提供醫院前棟七樓一處非常漂亮，可俯覽花蓮市區，共365坪的場所，我們找了台北的琥耀公司，開了許多次會議，溝通再溝通，終於完成空間規劃（圖三），並擬定OSCE Center的需求和規格：

• 每個診間都有兩個對角攝影機，能將整個診間的活動清楚紀錄，攝影機能調整角度，以便取得最佳視野。錄影角度其中一組盡量以平視為主。
• 收音設備需能清楚收取整個診間的談話，並與攝影同步（減少其他雜音干擾）。
• 15個診間皆能同步錄影錄音。
• 學生跑站走道、老師走道、學生休息區、老師休息室、標準化病人休息室亦各有一個攝影機（廣角鏡頭），可監控全場。
• 每個獨立空間，包括各考場、學生跑站走道、老師走道、標準化病人休息室、老師休息室、學生休息區都各有獨立廣播系統，並能對談，方便個別區域或全區域廣播或對談。
• 各獨立空間（見第5點）空調獨立。
• 老師休息室的電腦設備能直接擷取中控室的影音資料（即時或事後），並有大螢幕輸出，以方便老師們討論學生考試內容。
• 各分院（慈濟大學及學校）教師的電腦亦可設定權限，直接擷取中控室的影音資料（即時或事後）。
• 儲存的影音資料可以上傳網路，可由院內或院外連線獲得，方便學生或老師隨時能上網down load資料觀看。
• 每個考場外面有五副耳機，讓外面的老師或學生能聽到診間內的談話。並有擴音設備，直接將診間內的談話播放出來。
• 中控室錄的影音資料可以很容易的播放及剪輯，操作容易。
• 學生休息區有電腦、單槍、螢幕各一，中控室可選擇將錄製的影音資料分享給休息室的電腦播放（單向）。

謝醫師一路非常認真地規劃、溝通、監工，在教學部及相關同仁的協助下，我們終於擁有一個設備完整、美輪美奐的OSCE center（圖四），等待區是一個寬敞、溫馨的人文空間（圖五）；並於2011年通過國家試場的認證。

圖四、 可錄下考場中整個考試過程，並可經由網路傳輸。

圖五、 寬敞、溫馨、具人文氣息的等待區。

「畢業前一般醫學教育」期望醫學生在畢業前能充分掌握病史詢問、身體檢查、醫病溝通、資訊分享及病人衛教等臨床技能。而研究顯示應用標準化病人之客觀結構式臨床考試是具備信度及效度的教學及評量方式。

高聖博醫師於2008年4月由花蓮慈濟醫推薦至美國南伊利諾大學，接受「標準化病人師資工作坊」之訓練；回國後參考國內外相關學術研究後，建立了一套標準化病人訓練師資培育之週末短期課程，可快速、有效地培育標準化病人的訓練師資。

在2天的課程中依照「角色扮演（immersion）」、「教案撰寫」及「訓練標準化病人」等3項訓練主軸，讓這些培育的教師們能充分掌握「規劃教學或考試內容」、「撰寫教案」、「招募及訓練標準化病人」、「安排及檢討教學或考試內容」等核心能力。高醫師將本院推動「標準化病人訓練師資週末工作坊」的經驗發表於台灣「醫學教育期刊」（Kao SP, Wu KC, Chu SY, Hsieh MC, Chen TY, Liu HW*: Two days-weekend workshop for training the instructors of standardized patients. J. Med. Education 13:50-60, 2009）。

完成師資培育後，高醫師進一步招募慈濟志工，應用這些師資辦理「標準化病人訓練工作坊」，在很短的時間內，培育了一批優質的標準化病人，以應用於醫學生臨床技能之訓練、客觀評估、畢業資格考試及國家醫師執照考試。

朱紹盈醫師和我負責臨床教學的師資培育，由全院相關醫師協助推動各項臨床教學和評估的方法的運用，包括一分鐘教師（one minute preceptor），床邊教學（bedside teaching），實證醫學（evidence based medicine, EBM），迷你臨床演練評量（mini-clinical evaluation exercise, mini-CEX）、操作型技能直接觀察評量（direct observation of procedural skills, DOPS）、病歷導向個案討論（ case-based discussion, CbD）及全方位多面向360度評量(360 degree evaluation)等。

朱醫師非常認真地推動各項訓練課程，除了參與教學的醫師外，還推到有興趣教學的護理師、藥師、醫檢師、放射師、物理治療師、營養師等醫事人員，並提供環狀課程，定期於星期一至星期五中午提供相關臨床教學的課程，讓相關醫事人員依個人需求選擇合適的課程來上。朱醫師同時推動科部走透透，只要科部提出需求，臨床教學的相關講於約定時間前往科部進行師資培育。因此在很短時間內培育許多優質的臨床教學師資。

朱醫師進一步推動住院醫師參與臨床教學，依David Kern課程發展六階段模式規劃建構住院醫師臨床教學技能的訓練課程，教導住院醫師帶領小組討論、一分鐘臨床指導（one minute preceptor）以及迷你臨床評量演練（mini-clinical evaluation exercise , Mini-CEX）等教學技巧；並經由本院「醫學教育委員會」修訂相關規定，將教學技巧的訓練納入住院醫師的訓導計畫，並列入年度考核以及升等的必要條件。並將本院推動住院醫師參與臨床教學的經驗發表於台灣醫學教育期刊（Chu SY, Sun TB, Yeh JI, Wang YW, Wang WL, Chen TY, Liu HW*: Implementation of Clinical-teaching skills among the residents in Buddhist Tzu Chi General Hospital. An Initial Report. J. Med. Education. 13:182-190, 2009）。

「反思（Reflection）」是學生學習，尤其是自我學習很重要的核心能力之一；我和朱醫師將反思和「敘事（Narrative）」結合起來，設計了「結構式敘事反思（Structured Narrative Reflection）」的自我學習方式；依序讓學生於門診、急診、病房或開刀房，去觀察或處理一臨床情境。而後依規定格式寫一反思短文，在和指導老師討論。學生可依下列尺規自我檢討改善，而老師也可依尺規給學生結構式的反思回饋。我們試教的經驗也發表於台灣「醫學教育期刊」（Sim JY, Chang CY, Liu HW, Chu SY: A Qualitative Study of Medical Student’s Structured Narrative Reflection on an International Conference for an Incurable Genetic Disease. J Med Education 17: 133∼141, 2013.)。