花蓮慈濟醫院婦產部 高聖博
臺北市立大學心理與諮商學系 劉彥君

情境學習與標準化病人在醫學教育的角色

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過去傳統醫學教育最常被檢討的就是學習的內容和過程抽離實際生活或未來職場情境。由於傳統課堂教學，是將知識由其臨床情境中抽離出來的學習，教學注重的是知識的填鴨灌輸，因此習得的常常是僵化的知識，造成學生強記背誦，善於考試，但實際面對臨床情境中多變的挑戰與問題時，卻常見知(knowing)與行(doing)脫節的冏境，特別是面對醫療環境中常常沒有標準答案、標準程序的人際關係溝通、醫病關係、醫療倫理等難題的情境中（劉彥君、藍玉玲、高聖博，2011)。在教育學習的理論典範中，強調情境學習（situated learning）及情境認知（situated cognition）的情境學習理論看重的是在真實的社會脈絡及活動中，培養問題解決的判斷思考及技能，而不只以「脈絡抽離式教育法」大量學習與堆積醫學知識（Lave & Wenger, 1991; Hung & Chen，2001; 陳慧娟，1998）。「情境學習」的核心精神強調知識是學習者與環境互動的產物；也就是說知識的意義必須透過實務運用的過程來加以傳承，透過參與現實生活中的活動與練習，學習者才能真正掌握知識。由此看來，情境學習的概念確實可以為傳統的醫學教育提供一個不同的教學規劃視角。

不可否認，在情境學習中，真實病人永遠是學生最好的學習教材，藉由臨床實習，學生得以在臨床教師的指導下，學習如何在各類病人及各種臨床情境中學習及提升知識(knowledge)、技巧(skills)及態度(attitudes)等三個層面的臨床能力(Kaslow, 2004)。其優點在於學生得以進入真實的臨床情境，而不是在「模擬」或「擬真」的情境下學習。然而，真實病人在教學或考試上，仍有其困境。

首先，臨床實習的過程中，臨床教師對學生執行臨床技巧的直接觀察與回饋並不常發生，常是藉由病歷指導、臨床隨機教學（例如：mini-CEX）或是繳交報告的方式給予回饋，由於並非即時回饋，也因而降低學生學習的動機。其次，當實習前的基本能力不足時，容易對病人造成傷害，甚至造成不必要的糾紛。因此，實習前的課程必須妥善規劃、整合才能順利銜接臨床實習，讓臨床實習發揮應有的學習效果，而不是造成學生與病人雙方的挫折與傷害。此外，近年來，病人自我意識的抬頭，以及病人安全及人權的種種要求，都大大增加了臨床實習的執行困難，也臨床實習學習成效也受到了影響。

根據情境學習的精神，醫學知識的學習必須建立在真實的臨床活動及其醫療的社會脈絡中；依其貼近真實情況的程度，獲得知識的情境可以是「真實的工作情境」、「擬真的虛擬工作情境」或是「真實工作情境的片段導覽」。其中，擬真的虛擬工作情境所提供的是一種「模擬訓練(simulation-based training)」(Chodos, Naeimi, & Stroulia, 2009)，模擬訓練遵循「情境認知」的原則，其目的在於填補課堂知識與實務間的差距。目前各項有關醫學教育的教學及評量方式，例如：PBL、CbD、DOPS、mini-CEX、SP、 OSCE、TRM、IPE、IPCP...等，皆運用模擬情境以彌補真實病人學習之不足。

在強調臨床技能訓練的醫學教育中，諸如病史詢問、身體檢查、 醫病溝通、資訊分享及病人衛教等臨床能力，必須透過學生與病人的互動才得以進行教學及評估，為因應此一需求，「標準化病人」的教學方式也應運而生。

「標準化病人」是指由健康的人或曾生過病但已經康復或病情已穩定的人，依照撰寫好的教案劇本(劇本內容包含：病人病史、身體病癥、檢驗報告、情緒、個性、肢體語言⋯⋯等)，藉由標準化病人訓練者的訓練，融入教案病人的角色，進而真實地呈現出病人的樣貌，同時又能可靠、精確、重覆且一致地運用於教學及考試活動之中。此外，藉由教學或考試之後的標準化病人及監考老師的回饋，考生可以充分了解自身的優點及缺點，在日後的學習中，不斷地改進，避免在日後面對真實病人時，對病人或自己造成不必要的傷害。

由此可知，藉由標準化病人(Standardized Patient， SP)所建構的臨床情境，讓學生得以置身於擬真的臨床情境中進行學習及評估，並能有效地將習得的知識轉化至真實臨床情境中。除了醫學教育，近年來，此訓練方式也已逐漸被其他健康照護專業領域廣泛採用，藉以加強訓練其臨床實務技能。

應用標準化病人模擬臨床情境，以客觀地評估學習者的臨床能力，在國外已有 50 年以上的經驗。在臺灣，標準化病人一詞最早見於1998年10月，臺灣大學王維典教授於《醫學教育》期刊所發表之首篇關於標準化病人的文章，在文章中，王維典教授將 “Standardized patient” 翻譯為「標準病人」，臺灣醫學教育界也延用此名稱。直到2007年4月18日，臺灣醫學教育學會OSCE小組第一次會議時，為了能貼切地反應標準化病人的定義，避免字面上的誤解，與會委員提出「標準化病人」之名詞建議，經全體委員通過更名後，於臺灣各醫學院校延用迄今。

從教學的角度來看，Barrows (1993)提出許多標準化病人的價值與優點，其中
包括：

1. 容易安排病人。
2. 可重複表現一樣的病徵。
3. 避免因真實教學而對病人造成傷害。
4. 可一再地接受同樣的病史詢問或身體檢查。
5. 可完全掌控整個教學或評估過程。
6. 提供醫學生面對真實病人之前的過渡經驗。
7. 降低醫學生面對真實病人的緊張或生疏感。
8. 讓醫學生或醫療人員有機會練習緊急醫療事件，例如急救等等。或敏感醫療情境，例如癌症告知、宣告死亡等等。

雖然標準化病人不能完全取代與真實病人接觸的學習，但上述的教學優勢也不是「臨床實習」時可完全達到的，因此「標準化病人」在醫學教育中，不失為一項既能貼近真實臨床情境，又能兼顧教學理想情境的學習方式。

從評量的角度來看，臨床實習中真實病人的情況多變、較無一致性，不同臨床實習場域的性質也不同，使得實習課程中的能力評估較難具公平客觀性。由於標準化病人在每次演出中，都有能有一致的表現並給予所有考生相同的臨床表現，所以使用標準化病人來評估學生的臨床能力，可確保學生被一致、公平地評估。而臨床教師依據想要評估的臨床問題與臨床能力來撰寫教案，則可以明確的評估教學目標是否達成、課程是否需要改進、或學生是否需要更進一步的補救教學。因此，自1963年美國南加州大學的Dr. Barrows 提出標準化病人的教學及考試方法後，近50年來，也為醫學教育帶來重大的改變。

尤其，自 1975 年英國 Dundee 大學 Dr.Harden 發表客觀結構式臨床測驗(Objective Structured Clinical Examination; OSCE)之文章以來，應用標準化病人(Standardized Patients，簡稱 SP)之客觀結構式臨床考試(Objective Structured Clinical Examination， 簡稱OSCE)已逐漸且普遍地被醫學教育界認可為是一種可靠、有效且實際可執行的臨床能力評量方式。美國、加拿大等國也分別於 2004 年及 1993 年將以標準化病人為考試主體的臨床技能考試(Clinical Skill Assessment， CSA)及客觀結構式臨床測驗(OSCE)納入國家醫師執照考試中。此外，日本也已將OSCE列為臨床晉級資格的考試項目，而韓國更是在2009年成為第一個將OSCE納入醫師執照考試的亞洲國家。

以標準化病人為考試主體的臨床教學及考試在國內各醫學院校之應用至今已超過10年，但是，直到最近幾年才逐漸受到重視。自2009年開始，各醫學院及教學醫院更進一步地投入更多的人力及資源來建構符合高階 OSCE考試的OSCE評估中心，以及相關人員訓練及教案建置，進而促成了2013年4月，由教育部、衛生福利部及考選部聯合主辦的「全國醫學校院聯合臨床技能測驗」正式納入醫師分試考試第二試應考資格之創舉。

平心而論，標準化病人的應用，雖然不能取代真實病人在醫學教育上的角色，卻為醫學教育帶來下列重要的影響：

1. 提供醫學生安全學習的臨床情境：
2. 公平一致的學習經驗：
3. 即時客觀的回饋：
4. 增強學生學習動機：
5. 客觀公平的評估方式：
6. 提供教師直接觀察學生臨床技能的機會：
7. 容易建置符合考試對象及目標的考試內容：
8. 提供課程設計及修正的回饋及建議：
9. 強化以病人為中心的課程內容：

綜而論之，臨床實習因進入真實臨床情境，是目前培養綜合臨床能力的理想方式，但目前實際執行上尚有許多未盡周全的困境。標準化病人模擬真實臨床情境的特色，提供一個嚴謹、一致、可信的臨床互動及反應訓練，可提升臨床實務之教學品質。雖然標準化病人發明至今已將近半個世紀，但不論在美國或其他國家標準化病人仍在持續地發展當中，並且對醫學教育造成極大的正面影響。

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