高雄醫學大學附設中和紀念醫院 小兒外科 主治醫師
高雄醫學大學 醫學系外科學教授 / 教務處 教學發展與資源中心主任
高雄醫學大學 112 學年度教學傑出教師
高雄醫學大學 112 & 113 學年度教學優良教師
張鈺堂

從討論室到手術室：BID 結構化教學如何重塑外科醫學教育

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前言：

  外科醫師的臨床教學，多半發生在最不可預測的手術室。多年來我在教學與臨床的雙重角色間切換，見過眾多醫學生面對第一台手術時的焦慮、生澀與手足無措，也見證過他們在逐漸掌握解剖結構、判讀影像、思考病程後，眼神中的那份堅定。從旁觀察的我意識到，複雜性極高的手術室，並不足以自然而然成為一個良好適切的教室。學生往往看見的是零碎片段，聽到的是術者的即時指令，外科「傳統師徒制」式的教學，不僅造成教師忙、學生累，學習成效也難以量化。因此我開始思考是否能讓手術室真正成為一個能「學習」、而不只是「觀看」的空間？此想法促使我在 2020 年完成台灣第一篇探討手術中教學模式的研究，也開啟了我對 BID 結構化教學的實踐與推動。

  一般情況下常會將外科聚焦於高超的手術技術，但外科教育的核心價值絕不僅止於「手術技巧」。一個成熟的外科醫師必須具備全方位的素養，這包含了臨床情境判斷 (Clinical Judgment)， 狀態意識（Situational Awareness），團隊合作(Teamwork)，溝通能力 (Communication)，臨床推理 (Clinical Reasoning)，與醫療倫理與專業素養 (Medical Ethics)。這些關鍵能力的落實常在忙碌的手術環節中被忽略。學生看著手術器械進出，但看不見術者腦中的臨床推理，病患則常因此被視為「手術標的」，而非整體的「臨床個案」。

  為了填補這個教育落差，外科教學必須「結構化」，BID（Briefing–Intraoperative Teaching–Debriefing）模型則正好提供了一個簡單清晰的結構化教學框架，簡介如下:

1.術前簡報 (Briefing)：為學習建立共同目標

  我會在手術開始前利用大約三到五分鐘，帶著醫學生快速釐清: 今天這台手術的關鍵結構是什麼？我們要觀察的臨床重點在哪裡？學生希望練習哪些能力？短短幾分鐘的提問，足以讓學生從「旁觀者」轉為「參與者」。

2.術中教學 (Intraoperative Teaching)：把複雜拆成可理解的學習單位

  術中我會依學生年資採取分層策略，粗分為(1)初學者: 辨識解剖、理解病程(2)進階學生: 臨床推理、併發症預測、手術步驟(3)住院醫師:策略決策、術式選擇、風險管理。

  針對年資經驗各不同的組別給予適性化的認知負荷管理，分層擬定目標，手術教學不是「教得多」，而是「教得巧」。另外針對非技術性專業素養（Non-Technical Skills, NTS）的培育，我也會適時引導學生觀察團隊如何協作，術者如何與護理師溝通，以及面對突發情況時的決策流程。這類能力往往是在教科書上學不到的隱性知識，也決定了外科醫師能否安全而穩定地執行手術。

3.術後回饋 (Debriefing)：反思後的深度學習

  手術剛結束後的三到十分鐘是黃金時刻。透過與學生討論:今天學到的重點是什麼？哪些地方理解不足？若是你，會如何選擇術式或處置？這份即時發想的「反思的力量」有助於將經驗轉化為深刻的記憶。

  在推動 BID 後，我觀察到非常明顯的教學質變，這也是BID模型的實證成效。這些改變包含:

1. 臨床推理能力的躍升：學生能夠具體陳述為何選擇這個術式？病人最大的風險在哪裡？以及下一步可能遇到的困難是什麼？明顯從被動記錄的角色轉換為 主動建構臨床思維。
2. 看見非技術性細節：學生開始主動陳述「原來術者下指令的節奏，是為了維持無菌與效率」「我觀察到護理師在關鍵時刻的提醒，其實救了團隊一次」「原來術中溝通的細節，比我想像中更重要」等細節，這些都是課堂上學不到的臨床智慧。
3. 學生願意更深入參與學術與臨床: 近年來我有幸指導多位醫學生完成臨床病歷研究，其中包括11 篇 SCI 期刊論文（含 2 篇原著與多篇病例如報告）。學生不僅在手術室學習，也把臨床疑問轉化成研究動機，這是外科教育中最珍貴的學習迴圈。其中更有學生在醫學生期間發表病例報告於《New England Journal of Medicine》，這份成果對師生雙方而言，都是一種明確的肯定，也告訴我們外科教育延伸拓展的可能性。外科注重的不再只是操作技巧，而是一種結合思考、研究與臨床判斷的綜合能力培育。

  未來的外科教育，追求的是將是結構、策略與人味的平衡。BID 不僅是一套教學工具，更是一種信念，因為再忙碌的手術室，都值得成為學生的學習場域。它讓外科教學質變成更可預期、更具安全感、更能照顧不同年資經驗學生的需求，與更能將臨床推理與專業素養一併整合。外科醫師與學生的互動，也因此從「被動觀察」轉變成「共同思考」。而從外科發展出來的 BID 模型，其實也能被放大到整個醫學教育體系，進一步強化師資培育的實力。相信外科教育的改革不會只停在手術室，而是成為整個教學體系進步的契機。

結語：讓教學回歸到病人的床邊

  外科是一門實作科，也是最貼近臨床現場的科別。BID 結構化教學讓我深深體會到教學不是在手術空檔才做的事，而是每一次臨床思考的呈現。當學生在手術室中真正理解一個決策的理由，在術後能清楚說明治療策略，以及願意投入研究、探索未知時，代表外科教育萌芽發展的時機已到！未來我會持續推動 BID，以及所有能讓醫學生更接近「臨床真實」的教學方式。期許每一位踏出手術室的學生，都能帶著滿滿的收穫，見證生命的感動，並持續深化學習動機，繼續往行醫的路上邁進。