高雄醫學大學 名譽教授
劉克明
最近臺灣有幾所教學醫院發生資深醫師性騷擾女醫師的案件，相關的醫學教育單位宜確實落實性平教育與醫學專業素養教育，以避免影響未來女學生就讀醫學系的熱忱與志願。事實上，近年來美國醫學院的招生人数，申請入學與錄取之女學生人數皆持續增加，於 2025年女學生人數甚至超過男學生 (申請入學人數54,699位，男生 43.6%、女生 55.7%。錄取之人數23,440位，男生 44.4%、女生 55.0%) (1)。然而，數年前，日本數所醫學院卻刻意設法減少招收女學生的人數 (2, 3)。其原因值得探討。
日本學者 Dr. Mizumoto 與 Dr. Fujikawa 在2025年5月份 Medical Teacher 期刊發表的一篇文章 “It hurts even when it’s not about us. Reframing microaggressions in medical education in Japan: Qualitative research”，檢討日本男女醫學生人數比例的差距 (4)。文中提出2018年，幾所醫學院被發現操縱入學考試成績，使女性申請者處於不利地位 (3, 5)。其反映了日本醫界人士對性別規範和育兒角色導致女性醫學生涯較短的假設 (6)，突顯了結構性不平等的根深蒂固。他們提出對性別的差別待遇是屬於 “微歧視 (microaggression)” 的一種。筆者蒙原作者 Dr. Mizumoto 同意將該篇文章摘述如下。
日本醫學生經常地遭受到歧視和虐待，他們既是直接受害者，也是目擊者 (4)。醫學生很少報告這些問題，這導致人們廣泛地低估了這些問題的普遍性和影響。日本醫學院校內部僵化的權力階級制度進一步加劇虐待行為，強化歧視和排斥的體系。這些學習環境與氛圍對醫學生造成了深遠的傷害，加劇了憂鬱症、創傷後壓力症候群、和倦怠症的症狀 (4)。
微歧視 (Microaggressions) 是最普遍但未被充分認識的虐待形式之一 (7)。這個概念最初於 1970 年在針對非裔美國人的種族主義背景下描述，現在涵蓋了基於種族、性別、或其他身份，將個人邊緣化的微妙、但有害的日常侮辱。在醫學教育中，微歧視會引發強烈的情緒反應，例如：憤怒、沮喪、自我懷疑、冒名頂替症候群、和孤立，並可能損害學業成績和幸福感 (4)。它們發生在結構層面，導致排斥，並對心理健康產生累積的、劑量依賴性的影響。儘管微歧視很嚴重，但由於害怕被報復或不信任機構的回應，醫學生很少報告曾遭遇到微歧視 (8, 9)。
瞭解和應對微歧視對於創造公平、支持性的學習環境至關重要。然而，現有的文獻反映出地理的和文化多樣性的差距。大多數現有的研究都集中在西方國家，往往忽略了塑造微歧視如何表現以及如何影響世界其他地區醫學生的背景因素 (4)。
日本的醫學教育情況比較特殊。現有研究顯示，日本存在著嚴重的虐待現象：2003-2004年的一項調查發現，68.5% 的醫學生曾遭受過虐待，但只有8.5% 的醫學生報告曾被虐待過 (10)。另一項調查顯示，86.3% 的醫學生經歷過與酒精相關的騷擾，或各種形式的強迫飲酒以及其他與酒精相關的虐待行為 (11)。在住院醫師中，84.8% 的人曾報告被虐待 (12)。日本醫學生協會（Igakuren）最近進行的一項全國性調查發現，約14% 的申請者在入學面試過程中，曾遭遇帶有性別偏見的提問 (13)。這些發現顯示，日本醫學生面臨的虐待程度與其他國家相當。然而，目前仍缺乏專門針對日本醫學院校微歧視行為的研究 (4)。
日本的文化和制度的特徵可能會影響人們對微歧視的體驗。日本擁有來自不同種族和民族背景的個人。然而，儘管官方缺乏關於多元化的數據，但大多數醫學生擁有相同的種族和民族認同。現有證據指出，日本的醫學生主要來自城市地區、較高的社經階層、和醫療專業人員的家庭 (14)。這種趨勢可能會限制醫學生群體的多樣性。同時，性別差距依然明顯 (2, 15)。2018年，有幾所醫學院被發現操縱入學考試成績，使得女性申請入學者處於不利地位 (3,5)。這反映了人們對性別規範和育兒角色導致女性醫學生涯較短的假設，突顯了結構性不平等的根深蒂固。
Dr. Mizumoto與 Dr. Fujikawa的研究動機是長期以來對社會和文化結構如何影響日本的醫學教育感興趣。因此，其目標是探索「微歧視」的微妙、且經常被忽視的現象，作為對醫學教育的性別公平和專業素養的更廣泛關注之一部分 (4)。
Dr. Mizumoto 與 Dr. Fujikawa透過日本醫學生聯合會（Igakuren）招募參與者，該聯合會是日本醫學生的唯一全國性代表機構。符合參與者資格的個人為現任其執行委員會成員或畢業六年內曾擔任相關職務的醫師。透過深入的線上訪談所獲得的數據，隨後採用主題分析法進行分析 (4)。
醫學生和醫師共21名參與了這項研究。平均年齡為25.7歲。男性參與者9人（42.9%），女性12人（57.1%）。大多數參與者描述了在臨床實習期間遭遇微歧視的經歷，尤其施害者是來自教職員工或同儕。Dr. Mizumoto 與 Dr. Fujikawa的分析顯示，現有的微歧視三角模型（施害者、受害者、旁觀者）不足以涵蓋所有經驗。他們增加第四個要素：主題。主題的分析得出三個次主題，反映了影響日本醫學教育中微歧視的社會和文化結構。這些研究結果突顯了階級規範和結構性不平等如何導致日本醫學教育中的微歧視現象的持續存在 (4)。
參與者經常報告針對有經濟與其他複雜需求的患者的微歧視。這些包括教職員嘲諷的評論和公開表達的蔑視。（資料來源：教職員工；主題：對病患的肥胖偏見或階級歧視；受害者：學生；旁觀者：教職員工和學生）。
有人告訴我，因為那位病人靠社會福利過生活，所以沒必要特別客氣。 （參與者 1）
一位主管開玩笑地告訴學生，肥胖的患者應額外收取手術費用。 （參與者 6）
一些參與者認為，這種態度可能源自於這樣一種觀念：大學醫院主要服務特定的患者群體。
「大學醫院應專注於提供先進的醫療照護，經濟和社會指標良好的患者是首選。」我經常聽到工作人員在會議上評論說，貧困的患者被視為不適合於進行尖端的測試和治療的人選，而照顧這些人不被認為是大學醫院的角色。 （參與者 15）
身為此類微歧視的受害者，參與者深深地受到傷害，他們對教職員工感到憤怒，並且因無力挑戰權威而感到無助。即使並非直接針對他們個人，他們也會經歷到道德困境，以及專業的理想與隱性課程之間的衝突。
當我聽到嘲笑病人的輕蔑和粗俗言論時，它們會縈繞在我的記憶中，留下持久的不適感。我想挑戰發表此類評論的教職員工，但當我試圖面對他們時，我感到不知所措，並為自己無法發聲而感到羞恥。這讓我對教職員工感到憤怒，也對自己感到憐憫。（參與者 6）
一些醫學生自己開始效法類似的態度，突顯了歧視行為的社交傳播。 （資料來源：醫學生，主題：對患者的肥胖歧視或階級歧視，受害者：醫學生，旁觀者：教職員工和醫學生）。
一些醫學生在臨床輪調期間受到資深醫師的影響，在學生休息室表達了類似的偏見。（參與者1）
其他醫學生則對患者發表貶低和嘲諷的言論，例如「他們是最卑賤的人」。 （參與者7）
一位參與者指出，長期暴露在醫院環境中，導致他們對病人的態度發生了負面地轉變。
「在醫院待了這麼長時間，我逐漸開始把自己視為患者的管理者，對於患者他們常常有不聽從我們建議的理由這一個事實缺乏同理心。」 （參與者20）
這些資料表明，醫學生既可能成為針對弱勢患者的微歧視之受害者，也可能成為微歧視的傳播者。
微歧視往往源自於根深蒂固的階級制度，這種制度以功利主義的角度看待學生。一些參與者反應，教師偏愛那些被認為體格健壯的醫學生，這實際上是將價值與耐力和服從性劃上了等號。 （資料來源：教職員工；主題：關於學生的性別歧視或運動能力歧視；受害者：學生；旁觀者：教職員工和學生）。
一位外科主管專門與運動隊成員的醫學生來往接觸。 （參與者3名）
這種態度超越了臨床環境，在招生過程中也很明顯。
我曾聽說一位間隔數年才開始工作的女性申請者在入學面試中被嚴厲地質問，質疑她婚後與生子後是否還能勤奮工作。（參與者 21）
此外，這種微歧視常常被偽裝成對女學生的關心或體諒。
實習期間，我們被告知女性醫師應該從事哪些專科，不應該從事哪些專科。雖然這些建議的措詞很體貼，但其根本意圖是為了限制我們的選擇。（參與者15）
透過地區的配額錄取的醫學生也面臨對其能力或動機的偏見假設，而這些偏見轉化為限制性政策或差別待遇。
有一些教師在沒有任何證據支持的情況下聲稱，透過地區的配額錄取的醫學生學業能力較差，但是由於他們的入學要求被認為較為寬鬆，他們無力維護自身的權益。（參與者9）
許多學校在醫學生入學後修改合約書，對畢業後的工作另加限制，而這些限制最初並未被披露。當我們向相關教職人員提出質疑時，他們卻置之不理，聲稱該決定已定案，對此事漠不關心。 （參與者8）
參與者表示，他們在職業生涯早期就內化了性別刻板印象和精英主義神話。例如，參與者2描述了她在入學面試中表現得強硬，以避免性別偏見。
從高中起，我就意識到一種普遍的看法，即女性申請者被醫學院錄取的可能性較低。因此，我感到需要在入學面試中極力展現自己，強調即使身為女性，我也會成為一名堅韌不拔的醫生，並且不會因為結婚或生育而離開職場。 […] 我一直認為我需要成為一名能夠努力工作的醫生。當招生過程中對女性的歧視被揭露時，我震驚地意識到自己竟然已經接受了這種做法，並且已經內化了對我們女性的歧視。（參與者2）
尤其值得注意的是，參與者觀察到，「勞動機器 (labor machine)」心態使醫學生和醫師的非人化現象持續存在，無視他們的個人權利和福祉。
一位來自其他系所的學生跟我們分享了以下內容：招生過程中對女性的歧視並非僅僅是 “男性偏袒 (male favoritism)”。男性學生之所以被受到偏愛對待，並非因為他們的性別，而是因為人們認為他們作為勞動機器能夠帶來更高的生產力。這種思考方式無視醫學生和醫師的基本人權。 （參與者15）
參與者通常不會直接地處理微歧視，而是依賴非正式的、短期因應策略。
「一旦輪調結束後，我就不用再忍受那些不愉快的言論了。」（參與者1）
「目前，我只能做出順從的回應，像是說『哦，是啊，沒錯。』」（參與者14）
醫學生們描述了非正式的“耳語網路 (Whisper networks)”，這些網路會互相提醒關於那些教職員工的不端行為。
一位教授因 “性騷擾 (Sexual harassment)” 而臭名昭著，醫學生們對此習以為常。他們像高年級學生曾經告誡他們那樣，將警告傳遞給低年級學生，並承認這種行為司空見慣。[…] 學生們感到難以啟齒，尤其是在看到其他教職員對這位教授阿諛奉承時。（參與者3）
即使機構意識到有問題的行為時，他們也常常選擇採取最小限度的干預措施來維持現狀。
似乎各學科的大多數成員都默認我們在實習期間會遭受到騷擾。（參與者 12）
校方曾巧妙地阻止了將一名有性騷擾前科的導師被指派去指導女學生。 （參與者 21）
當同儕表現出微歧視行為時，參與者曾採取了多種間接方式，同時避免人際衝突或社交的孤立。
「我害怕且擔心如果我警告同伴們注意微歧視行為，我和他們的關係可能會惡化。」（參與者 6）
「與其直接否認微歧視者，我更願意匿名發推文，表達如果我處在患者的位置會有什麼感受。」（參與者 9）
日本的微歧視現象反映的是結構性不平等和根深蒂固的階級制度，包括基於性別的歧視，而非孤立的人際歧視。解決這些問題需要賦予醫學生權力，讓教師做好建設性介入的準備，並改革階級規範。該研究提供了一個基於文化的視角，以推動全球關於醫療專業教育公平的討論 (4)。
該研究揭示了大量針對女學生的微歧視行為，與先前的研究結果一致。這些行為反映了更深層的系統性問題，例如日本的醫療文化崇尚“堅韌”，並容忍過度勞累。鑑於住院醫師的職業倦怠和自殺傾向已經很高 (16)，挑戰這種有害的規範對於減少基於性別的傷害至關重要。相較之下，參與者並未報告與種族或民族相關的微歧視。這種現象的缺失可能反應了日本醫學院相對較高的種族同質性和封閉性，而非不存在種族的歧視 (4)。
參與者很少直接提及微歧視。相反地，他們採取了應對策略——旨在維護和諧的暫時措施。這與先前的研究結果一致，即醫學生常常因為程序不明確、害怕報復、或對機構的反應持懷疑態度，而猶豫是否要檢舉歧視行為 (17)。然而，一些參與者則採取了抗拒行動，他們表達了異議或與歧視性言論保持距離。他們默默地堅持，正如一位參與者所描述的「殭屍之火 (zombie fire)」----- 一種尚未熄滅、仍在燃燒的變革渴望。要將這種潛在的抗拒轉化為有意義的改革，需要機構承認醫學生是合法的變革推動者，擁有塑造他們自身的學習環境的權力 (4)。
教師的行為也會影響醫學生對微歧視的經驗與因應方式。當教師忽視或未能介入時，醫學生會感到更無力。反過來，教師往往因為同事的身份、不適、或疲勞而避免參與。該研究進一步突顯了醫學生與教師之間令人不安的共謀關係；針對邊緣化患者的侮辱被不斷地重複和延續，有些醫學生為了迎合導師，確保在階級制度中生存下去，甚至內化了歧視性的價值觀。打破這種惡性循環需要進行結構性的改革，包括保護醫學生的權利和強制性的教師公平與溝通的發展計劃 (4,18)。
該研究辨識出日本醫學生在醫學教育環境中所經歷的各種微歧視行為，針對患者的微歧視行為仍會對醫學生造成傷害。日本的微歧視行為根深蒂固於醫學教育中對勞動權利和人格尊嚴的侵犯，以及根深蒂固的階級制度。健康專業教育 (Health Professional Education, HPE)領域的專家應了解微歧視行為的細節，關注這些社會文化決定因素，並與醫學院師生合作，共同改善有害的學習環境，以防止不平等和不公正現象的微歧視行為再發生(4)。
筆者非常感謝 Dr. Junki Mizumoto (Department of Family Practice, Ehime Seikyo Hospital, Matsuyama-shi, Ehime, Japan) 同意翻譯，分享研究結果，謹此致謝。
註：Microaggression 的中文翻譯是 微歧視，有時也稱為隱微歧視或微型攻擊。它指的是在日常生活中，對少數群體（如少數族裔、女性、殘疾人等）所展現出的，看似無意、細微甚至帶有稱讚意味，但實際上卻包含刻板印象、偏見的言語或行為。
微歧視的定義與特點：
舉例：
https://www.google.com/search?q=Microaggression%E7%9A%84%E4%B8%AD%E6%96%87%E7%BF%BB%E8%AD%AF%E6%98%AF+%E5%BE%AE%E6%AD%A7%E8%A6%96&oq=Microaggression%E7%9A%84%E4%B8%AD%E6%96%87%E7%BF%BB%E8%AD%AF%E6%98%AF+%E5%BE%AE%E6%AD%A7%E8%A6%96&gs_lcrp=EgZjaHJvbWUyBggAEEUYOdIBCjE4ODQ1
