高醫 後醫四
林秉澤
抵達位於美國紐澤西州的的羅格斯大學，global health department 的主任也是家醫科醫師的 Dr. Karen Lin，和同為這個部門的 Dr. Angela Gitau 非常細心地照顧我，帶我認識環境，開啟如劉姥姥進大觀園般的醫院與校園巡禮，彷彿走入醫療美劇中的場景，也走訪了羅格斯大學的五個不同校區，並且收到了「羅格斯紅」（Scarlet Red）T-shirt作為歡迎禮物和正式的 ID 卡。我明白一份專業的責任即將開始了！很感謝Dr. Lin在實習科別上的安排，第一週是家醫科，第二週是心臟外科，第三、四週是內分泌科，讓我可以在短短的一個月就近距離看到美國醫療現場的primary care第一線守護和specialty care的外內科，所以門診、手術，和住院查房都有機會參與到。而自己在台灣的高醫實習中剛好沒有在心外以及內分泌科實習過，很感謝這次的美國實習外放，讓我的clerk實習經驗更加完整。
在家醫科診間，我學會如何使用EPIC病歷系統進行問診和紀錄，並在診間練習報告問診結果與初步處置建議給主治醫師聽。另外，我觀察到帶我們的Dr. Lin對病人體現了全人醫療，除了檢查、診斷，和治療本身，她會詢問病人的家庭大小事，關心病人的喜怒哀樂，彷彿兩位舊識在敘舊。這種醫病間的深厚默契讓我反思醫學的溫度往往來自於對社會結構與個體生命的關懷，以及在追求醫療效率的現代，我們別太快地把病人「去人化」而只剩下治療數據。
在心臟外科，我遇見了優雅且謙和的來自日本的Dr. Ikegami，他身為頂尖的外科醫師，卻沒有半分傲氣與距離感，對憂心的病人，他耐心解釋治療計畫，對或許感到侷促不安的外籍生，老師始終笑臉迎人，也會在繁重的手術之餘，溫柔地詢問我們的職涯規劃，也親手將病人的資訊整理在精緻的小卡上與我們分享。在手術室的觀摩中，我看到冠狀動脈繞道手術（CABG）、瓣膜置換手術與parachute technique、bio-Bentall procedure，以及內視鏡取大隱靜脈技術（EVH）。其中，內視鏡手術是讓病人的傷口最小化並尊重了病人的身體完整性。
在內分泌科，令我難忘的是高齡八十三歲的Dr. Amorosa，看著他步履穩健地帶領我們查房一整天，對我們分享藥物發展史如數家珍，那種對知識近乎虔誠的熱愛，讓我體悟到醫學是一場沒有終點的馬拉松。其中，我也遇到了研發bisphosphonate藥物的Dr. Santora，跟著他治療骨質酥鬆症的病人，而專精副甲狀腺亢進的Dr. Wang則教導我們要對現狀產生疑問。而在藥物治療中，學習到目前最流行的減重與糖尿病用藥趨勢。例如 Tirzepatide 在不同適應症下的應用（Mounjaro 治療糖尿病、Zepbound 治療肥胖與睡眠呼吸中止症），以及多種胰島素幫浦（Pump）與感測器（Sensor）的臨床操作等。
總結在醫院實習的經驗中，我們認識到美國的臨床團隊分工明確，從主治醫師、Fellow、住院醫師到物理治療助理（PA）與護理助手（RNFA），每個人都在其專業崗位上高效運作，醫師只需要專注在自己的專業領域上的工作就好，時間也能花更多在病人的處置上。另外，在診間也有一些有趣的思想衝擊的互動，有病人提到我們台灣人可以輕易學好英文並理解他們的美國文化，但身為優勢方的美國人他們卻鮮少主動了解異國文化，這是否是一種不公平？讓我意識到，語言與文化不僅僅是工具，也可以是平等的體現。
在醫院之外的臨床活動也非常多采多姿，包括學術研討會、醫療志工、醫療教育講座、免費醫療門診，以及線上醫療社群等。
我參加了羅格斯醫院的「第七屆中風研討會」，最令我有新鮮感的莫過於辯論的環節了，以前在台灣比較少看到持有不同立場的講者在台上用知識較勁，這次關於CT perfusion是否要放在中風處置的常規檢查當中，關於其優缺點都有很詳細的論點，目前定調其更像是作為一個用來確認資訊的工具，故有需要時再用就好。此外，關於血栓溶解劑 Tenecteplase (TNK) 與傳統 Alteplase (tPA) 的選擇，會中展現的新數據也讓我大開眼界。這種與世界最頂尖醫學頭腦同步思考的經驗是很刺激與充滿rewarding的。
實習期間，我也深入參與關於肥胖與 MASLD（代謝相關脂肪性肝病） 的一系列講座。這些講座不僅探討了最新的藥物治療（如GLP-1受體促效劑）的應用，更從社會流行病學的角度分析了代謝疾病對公眾健康的衝擊，以及如何幫助病人。即便在回國之後，我依然持續參加這個學習社群的線上講座。我很珍惜與感謝有機會能保持這種連結和跨越地理限制的知識更新。
而在社區小學的預防接種活動，我協助裝填疫苗到針筒、確保沒有空氣在針筒中，雖然只是簡單的動作，但可以幫助到這個小學主要是墨西哥裔的學生，並為基層防疫和公共衛生盡一份力，我覺得很有成就感和privileged！
另外，也有參加了羅格斯醫院華人服務中心的教育講座志工，有胸腔科醫師在介紹低劑量的電腦斷層在肺癌篩檢上的適應症給台下的華語民眾，而我可以替這邊的華語民眾提供翻譯或是中文的介紹等。這是一個很有意義的活動，民眾肯來聽演講、體現了終身學習和對自己健康的重視，尤其在美國這樣醫療費昂貴的地方，民眾能知道自己的選擇或權益有哪些是很重要的！
在美國實習中，不可避免會看到美國醫療的高昂成本與保險制度限制，是臨床現場不可忽視的社會現實，這引發了我對「健康作為基本人權」的省思。保險制度的差異，有時成了決定生死的判官，在中產階級的病人尤為明顯，他們在政府福利與高昂醫費間的夾縫生存，他們往往擁有工作，卻因為收入剛好超過政府補助門檻（Medicaid），而必須負擔高額的保險保費與自付額，那種努力工作卻病不起的無奈，在繁華的診間裡顯得格外諷刺。或者曾見到病人為了省錢，在得知最新或最佳藥物的昂貴價格後，而從墨西哥買藥。在一旁跟診的我，對自己只能為他祈禱但卻無能為力的狀態感到沮喪，心中默道請病人飛來台灣一趟接受治療的機票錢和住宿費或許都比美國的醫療費用還來得便宜。
醫師的工作不應侷限於診間，更應延伸至社會正義的關懷。就在無奈當下，卻也看到一種善良的存在，HIPHOP (Homeless and Indigent Population Health Outreach Project) Promise Clinic是羅格斯醫學系中很特別的計畫，這是一間專為無保險的弱勢群體服務的診所，由低年級到高年級組成的醫學生看診，主治醫師會在後線支援。在那裡，醫療回歸到最純粹的救人，我看見不同年級的醫學生們各司其職，為病人診斷、開藥、填寫相關申請經費的文件、以及處理paramedical相關的問題，並發給病人食物券，可以免費兌換健康的生鮮食物。感謝有這樣子的診所，努力填補社會安全網的不足的角落。
這四週的時光，是我人生中無法複製的瑰寶，是一次臨床與學術見習，也是一場勇氣的磨練。我曾搭著校車穿梭於五個不同的校區和宿舍，第一次去看熱血的美式足球並試著了解比賽規則、曾在近郊的蘋果桃子果園體驗採水果的文化，曾參觀普林斯頓大學的校園裡感受學術的厚重，也曾在費城的街頭思考歷史的流轉，並去了華盛頓特區登頂紀念碑。每一處風景與遊歷都是實習生活中的換氣，讓我在緊繃的臨床節奏後，能更深刻地感受這個世界，讓我在臨床與文化都有收穫。
雖然異國實習的經濟成本不斐，但我始終相信，錢財可以再賺，但年輕時的體力、闖蕩世界的膽識、刻骨銘心的經驗，是任何金錢都換不回的時光。當實習結束，研討會的主持人說出「明年見」時，我的眼眶不禁溼潤。明年的我或許已在遠方，但我會帶著在羅格斯學到的一切，繼續前行。在回宿舍的路上，看著夕陽映照著這四週走過無數次的醫院大樓，淚水忍不住潰堤，是對這段豐盛旅程的致敬，也是對那些曾經無私指導我的醫師、溫柔回饋我的病人，以及那個勇敢踏出舒適圈的自己，的一個感性的告別。這段經歷將化為職涯中堅實的力量，提醒我在未來的醫療道路上，保持熱情、慈悲，與勇氣。
