謝棟漢（成大醫院教學中心&內科部主治醫師、醫學系內科臨床助理教授）
改變的起點-談104年度成大醫院職前講習
新進住院醫師、PGY醫師、實習醫學生需要職前講習嗎？而職前講習的學習目標又該怎麼制定? Professor Diane B Wayne的團隊在美國西北大學的經驗或許可以提供參考。他們的觀察發現年度實習醫師更替會產生七月效應(July effect)，造成醫療照護品質變差以及病患morbidity mortality的增加。檢討可能原因包括臨床技能不熟悉以及醫學專業知識仍不完整等等。因此，他們將職前講習規劃成以技能演練及模擬演練為主的學習- Simulation-Based Mastery Learning During Intern Boot Camp，講習後的學習成效追蹤展現顯著正面效應。
這樣的職前講習模式適合我們嗎？就執行面來說大部分的醫學中心在軟硬體的需求以及師資上的配合都不成問題，但前提是我們的環境是否存在這種七月效應？如果存在，那移植過來的課程模式能否為我們帶來同樣的改善效應？就七月效應，以筆者個人十多年在醫學中心的臨床經驗，感受這衝擊應該是存在的，但缺乏具體研究觀察報告以分析其影響層面，而且若考量國內環境氛圍，這種現象最好僅止於意會，不適合言傳；就職前講習與七月效應之關聯影響，這是一個目前難以回答但值得探究的問題。
新進住院醫師、PGY醫師、實習醫學生需要職前講習嗎？科學研究與實務觀點顯示需要；而該如何安排合適的職前講習課程呢？這又是一個令人費思量的問題。綜觀國內氛圍，職前講習授課內容若僅聚焦在純粹醫學專業範疇恐難為主事者接受，因為光評鑑一事就可以左右很多想法的萌芽與事情的發生，所以許多評鑑規定有關住院醫師、PGY、實習醫學生的事，其最佳執行場合非職前講習莫屬了。但經驗告訴我們，職前講習安排太多評鑑、法規相關課程一定要有不受捧場的心理準備。從上課反應以及課後之授課滿意度調查可知學員通常不太買單這類課程，他們非常難以感受這些課程的本意初衷，於是整體學習成效將難以期待。
把上述這些因素都放入考慮並融入過往學員課程的滿意度與回饋，同時考量技能實作的重要性以及未來執業或實習銜接之平順性，成為成大醫院教學中心檢視如何安排合適的職前講習課程的重要根基。從104年度起，在避免過於冗長的授課時間以及減少課堂式講授課程的前題下，調整新進住院醫師、PGY醫師、實習醫學生職前講習課程的內容與上課模式；我們保留具備功能性、實用性角色的『實體課程』，導入多項循序漸進的『模擬臨床技能操作課程』及兼顧學分與時數需求的現場『數位課程』。課程之安排同時會顧及相同主題課程如防護裝備穿著演練會以不同層次的內容傳達給不同層級的學員。而顯著增加質與量的模擬臨床技能訓練，我想可以呼應Professor Diane的課程模式。這種教學模式已是近代醫學教育之一個主軸，利用各式功能模具及明確學習目標設計的課程對各層級學員來說皆可呈現顯著的學習成效。我們期待如果你問某某科住院醫師及實習醫師，請問閣下醫師中央靜脈導管打得怎麼樣？請問你們學長或老師都怎麼教？他除了能有量的描述外，同時可以在質的方面說出具體學習指標內容！
這樣的調整，課程的內容符合以學習者為中心的理念與架構，而課程的執行，更把目前流行的社會元素如臉書以及Google問卷融入其中，藉由一些新意與課程重新整合，成就改變的根基，我們把它叫做改變的起點。這起點的思考強調基本功的建立以及對自己學習行為的負責。所謂基本功，不過就是按部就班的標準作業流程；任何工作，任何任務的進行一定有它所需奠定的基礎，該具備的元素，以及欠缺不可的循序漸進流程！當然最重要的還有留下它的痕跡以為反思改進！職前講習課程不是第一次，但沒有理想的腳本依循；有歷史，但沒有司馬遷的真跡導引；不知道大家有沒有期待，但肯定有抱怨！如此氛圍，我們為的是甚麼？只希望可以為成大及醫界未來的生力軍打好基本功！
從今年五月到八月，在這樣的理念與課程安排模式下，我們已陸續完成實習醫學生(Intern)、新進住院醫師及PGY、以及實習醫學生(Junior clerk)等三場的職前講習課程，每場的學員數都超過70人。令人欣慰的是這樣的改變創造幾乎無缺席的出席率以及10%以上的課程滿意度增加。若論技能演練課程滿意度，甚至可增加到近20%。而學員對於加入Facebook於課程互動，以及使用Google問卷的認同，也正好為我們對社群媒體於輔助教學之疑惑提供相關註解。
或許我們目前還體驗不到這樣的改變能帶來多少的教學成效，但從學員對取得完訓證書的投入與認真，我們樂觀看待這效應。未來的一年我們期待陸續回收的各項評估表可以協助我們看到一些訊息，即使這些訊息是無意義或者呈現負面意義，對我們來說都是富含意義。身為一個醫學教育者，我期待透過用心與分享可以讓引導我們的後輩願意把他們該學的、該知道的學起來；然後很踏實、快樂地運用在所需病人身上，真正幫助到病人，真正實現了他們在宣誓時嘴巴念的那些話。
今年的職前講習，在課程、臉書、Google問卷、技能檢核表、糧票、飲料的行蹤下結束了，這兩到三天，就恍若人生中的一溜煙，卻似生涯行囊的另一番陳拾，我想對每一個參與的同仁與學員都有滿滿的回憶與收穫。