參加第四十七屆日本醫學教育學會年會心得
參加第四十七屆日本醫學教育學會年會心得
在參與醫學教育的研究團隊協助執行醫學教育研究一年後，非常高興透過研究團隊研究經費補助，有機會能參加第四十七屆日本醫學教育學會年會，了解目前日本醫學教育的內容以及未來趨勢。藉由參與日本的醫學教育會議，反思國內醫學教育是否可汲取日本的經驗。
雖然大部分會議內容以日文進行，但重要的兩場Keynote演講是以英文進行。第一，英國提倡OSCE的醫學教育學者，同時也是內分泌科醫師的Dr. Ronald Harden發表“Outcome-based Medical Education and the OSCE”。第二，身居LCME的Dr. Dan Hunt發表“Accreditation: An Essential Tool for Quality Medical Education”。
Harden醫師鉅細靡遺的講述OSCE在英國的發展過程，並強調以結果為導向的醫學教育，就如同臨床醫學研究一樣，社會及醫學專業所期待的結果 (Outcome) 將成為醫學教育過程的目標。過去的醫學教育，較偏重於細節的記憶、以醫學方法學的講授。過去的臨床實習的學習也被理所當然的認為就在每天的實習生活中自然發生。但其實缺乏具系統性，有組織性的臨床醫學訓練目標。並且，讓一群資深臨床醫師，在他們繁重的業務中，只能撥出零碎時間，缺乏系統性的傳授醫學知識。Harden醫師認為，應該先訂出醫學教育的主要訓練目標，再一一規劃如何達成此醫學教育訓練目標的需求，並且可以透過OSCE作評核，檢視學生是否達成各項目標。系統性的臨床醫學教育，是引導未來醫學教育的趨勢。
Harden醫師相當細心回答以下問題：一場OSCE考試總共需要多少時間？多少OSCE站？標準化病人的來源？需要在幾年級考試等等問題。他認為，各國可以依照自身經濟資源的多寡來安排OSCE進行的模式，但他同時認為短時間的關卡，多關進行，比較可以具有廣度的評量學生能力。並且在每關進行前有明確的測驗目標，讓學生可以直接針對問題進行考核。而且甚至真病人的加入，更可以豐富OSCE的測驗更為擬真，他舉例，若有甲狀腺腫大或淋巴結腫大的病人，都可以有機會成為標準病人。甚至放一段錄影帶 (例如：一段精神科會談影片)，給學生回答相關問題，如此就可以解決某些題目不容易在標準化病人身上出題的困境，而少掉測驗面向。
OSCE是評核醫學生最有效率的測驗模式，更可評量學生除了醫學臨床知識以外的面向，團隊合作 (急救關卡，與其他專科醫師共同病情解釋等測驗模式)、倫理判斷 (告知壞消息、末期治療爭議、無效醫療考量) 以及如何在有限資源以及制度下執行醫療決策的能力 (手邊沒有高科技工具、有限藥物限制的情境)，更強調身體檢查是不可忽略的基本能力。在場聆聽者無一沒聽過OSCE，OSCE更在日本各醫學校都已成為相當重要的考核工具，但目前無類似臺灣拉至國家考試的層級。因日本醫學院校眾多，各校採取的測驗模式更具有差異。Harden醫師提出結論，當我們越重視醫學教育考試的設計，就越有可能精進臨床訓練過程。
Hunt醫師則是提出醫學教育評鑑的重要性，一方面日本也會面臨美國醫學學歷承認的相關問題，故日本即將引進類似TMAC的獨立評鑑組織，針對日本各醫學校評鑑。Hunt醫師認為，透過外部人員的審核 (external review)，有系統地評鑑醫學院是否達到基本要求。再透過定期訪視與追蹤，改善機構醫學教育的品質，更保障醫療品質與病人安全。近年來在世界各國成立非常多的醫學院，美國也有數家大學有意願成立，但真正通過評鑑可以成立的新醫學院，屈指可數。
醫學教育評鑑是高等教育評鑑重要的一環，在尊重學術自主的基礎下，維繫醫學教育品質，透過同儕的審查，更具客觀性。學校首先自評，再針對自評項目改善，再透過外部審查，達到品質要求。不僅讓歷史悠久的醫學院，繼續保持良好品質，注入新的醫學教育教學方法。更讓新成立的年輕醫學院，在一開始就可以達到基本要求，不至於讓前幾屆學生得到打折扣的醫學教育。美國ECFMG為了鼓勵醫學教育評鑑全球化，預計在2023年之後要申請美國住院醫師，必須是從通過各國獨立的醫學教育評鑑機構醫學校，而各國的醫學教育評鑑機構，必須受到美國LCME的評鑑，就如同台灣TMAC角色。
Hunt醫師同時認為，機構必須要有長期訪視計畫，評鑑過程公開透明，並且具有保障被評鑑者隱私的方式進行。他十分推薦日本醫學教育儘快引進類似制度。不過，日本的醫學院雖然沒有外部評鑑，但與會者均發表，日本醫學院自我檢討的風氣已存在，若是多一項醫學評鑑，是否會抹煞各醫學院校的特殊性。Hunt醫師回應，醫學教育評鑑的立意是讓各醫學院有基本要求，且讓各校有互相學習交流機會。在尊重各校特殊性下，進行符合該校歷史脈絡的評鑑。同時也能規範新醫學院，即使有創新特色仍要遵循一定的規範而保障品質。
不僅如此，大會還有許多大大小小的演講討論，我參加了日本醫學院入學考試以及醫師國家考試制度改革專題。日本文部科學省官員發表演說，認為大學申請入學評核應該更多元，透過小論文、活動報告書、資格檢定筆試、小組討論、入學計劃書以及推薦信函等綜合加總評比高中畢業生，提升申請入學的比例。國家考試方面，題數由五百題簡化成四百題，避免太零碎知識。針對考試內容大幅修改，更貼近醫學趨勢。很有意思的是，他們公布出題範圍為三大面向：核心必修、醫學總論、醫學各論，並清楚訂定個細項的考試佔分比例，目的是希望考題品質穩定，且透過四百題，涵蓋醫學生必備的基本能力。並且醫學教學上能夠符合出題的方向，每兩年更新一次國考範圍及內容，甚至是國考架構。
推廣特色入學 (以東大為例)，不需筆試，只需要以面試、小論文方式來評估學生是否有資格入學。來自京都大學醫學教育推進中心的柴原真知子也受邀發表醫學院多元入學，她舉例英國的醫學生入學背景，全國大學來自私立學校平均為百分之七，但醫學院出自私立學校比例高達34%。特別有意思的是，她提出一張日本地圖，討論京都大學學生來自日本各地的比例，就可以明顯看出集中於關東與關西大都會地區，分布相當不均。日本一學生目前面臨的問題是，同質性太高，多為筆試入學學生。但其實世界醫學教育趨勢是增加學生的多樣性，以符合更真實的社會結構，也提供一個解決醫師成員分布不均的可能。當然，也更可能挑選出對醫學專業更有熱忱的一群學生，公平性當然會受到質疑，但與會者多數認為，雖然入學考試多元，會增加考試成本與複雜程度，但更用心於入學規劃，會讓日本醫學教育更加進步，多變數的綜合評比，決定學生是否適合進入醫學院。
綜合而論，臺灣的醫學教育，承襲日本引進的西方醫學，並且內化成具有台灣特色的醫學教育模式，近年來醫學教育人士熱心地解決長久以來醫學教育訓練的問題，從入學的多元改革，到畢業後一般醫學訓練制度化等，都有日本醫學教育改革的影子。這次很感謝臺大醫學院及臺大醫院，提供機會讓我能夠參與日本醫學教育學界一年一度的盛會，並且將許多寶貴的經驗，帶來與師長同儕討論。期待臺灣的醫學教育在前輩們篳路藍縷的開拓，後輩們的精進努力，為我們的學弟妹創造更好的學習環境，更符合臺灣社會所需要的醫師。
備註：莊建淮醫師目前正在臺大醫院接受畢業後一般醫學訓練，隸屬於臺大醫院教學部。