林群書（國防醫學院醫學系放射腫瘤學科助理教授、三軍總醫院放射腫瘤部放射治療科主任）
醫病溝通分享
記得十五年前在醫院懵懂學習的時候，老師跟我們說溝通需要具備「五心」: 同理心、同情心、細心、關心及安心。要解決醫病溝通問題，首重同理心，富有同理心的醫師可以給予病人適當的治療。到底甚麼是同理心﹖當時認為同理心就是「點點頭並且重複病人的話」，可是當自己逐漸地獨當一面時，發現全然不是這麼一回事… 臨床上經常遇到許多難解的臨床困境，需要團隊的多工協助與各種溝通技巧，以下兩個經驗分享：
一、如何有效的溝通：
約十年前，一位因罹患胃癌末期併腹部廣泛性轉移而住院的90歲老婆婆，主訴是胃幽門部腫瘤造成病人胃部阻塞且無法進食，經家庭會議後，病人與子女們皆了解病情，並因病人年紀因素，一致同意接受緩和性治療、拒絕侵入性及急救措施。病房會診放射腫瘤部目的是希望利用局部放射治療緩解阻塞症狀，病房亦同時進行安寧共同照護。
剛接受安寧共照時，共照團隊建議給予靜脈輸液及鼻胃管引流，請病人禁食以避免嘔吐不適，但經幾日觀察後，團隊發現病人的鼻胃管內不時有食物殘渣出現，病人仍舊嘔吐，尤其是在半夜會吐得更厲害；醫師與看護詳談後，建議老婆婆如果真的想吃東西，只要咀嚼食物，不要將之吞下，否則無法改善症狀。但發現老婆婆會在白天偷藏好幾隻雞腿，留著晚上起來偷吃，半夜經常因此腹痛不適，再怎麼向老婆婆勸說也是如此。過幾日因病人狀況惡化，轉至安寧病房照顧。
一日，病房的志工大姐在安寧團隊會議中表示，經幾日與病人的訪視並建立感情，昨晚聊天中意外聽見老婆婆說，她是早年從大陸來台的遺孀，當年她和先生在大陸結婚沒多久，生下小孩後就發生抗戰，到處逃難並飢寒交迫下，有一晚，她先生把搶來的食物交到她手中後，隔日清晨就在身旁餓死了，從此這畫面深深地烙印在老婆婆心中，老婆婆表示，她寧可肚子撐死，也不願意餓死。從此我們知道老婆婆的心結，病房團隊嘗試多方面請志工與心理師向病人慢慢解開心結，但不幸的，在幾日後病人已經往生。
像這種過往難忘經驗可能會深深影響到醫療的可行性，並且需要有效的溝通與交心，每個人都是獨立的個體，都有不同的經歷與難題，不見得所有的心結都可以被發現，也不是每一個心結都可以有效的處理。這一個案例是由志工(不是醫師也不是家屬)發現會影響醫療行為的難題，並且至病人往生僅有短短的數日，團隊沒有解決病人的問題，也沒有把握可以處理好病人的心理壓力，但若知道病人的心理問題，醫療團隊在處理病人時，可以更同理病人的心。在把握溝通技巧時，除了「聆聽」與「同理心」外，也需要時常交替使用開放式與封閉式的問句來「鼓勵發言」。
二、如何告知壞消息：
這個議題在台灣醫療環境中是困難的，尤其是告知癌症的壞消息，更是需要經驗與全家的溝通。約莫在五年前，一位罹患肺部腫瘤的七十歲老先生，在做完切片診斷及癌症分期檢查後，確診為第三期肺癌，需進行同步放射化學治療。病人在切片檢查後，不斷地詢問病情如何﹖是不是「壞東西」﹖當下家屬在旁不斷的使眼色，身為醫師的我當然知道家屬想的是甚麼，因此針對五個子女召開家庭會議，告知目前癌症狀況後，希望與家屬達成治療共識。大兒子說「父親從以前就是家中的支柱，無論遇到甚麼挫折，都會帶領著全家一起度過，希望這次可以向他說明白目前的處境，我們會配合醫院一起努力」，二女兒卻說「前幾年媽媽罹患肝癌，爸爸非常傷心，堅持花一大筆錢做標靶治療，家裡經濟也快被拖垮，最後媽媽還是過世，從此爸爸心裡有壓力，如果知道自己也得癌症，一定會自殺的」，三兒子說「按照爸爸的個性，他一定會希望知道答案」，四兒子說「爸爸很重視規劃，他一定會希望知道狀況後，把未來的遺囑交代好，去一些以前懷念的地方，然後接受治療，他才會安心」，最小的女兒意見是「千萬不能跟爸爸說他得壞東西，爸爸一直認為得壞東西是上天的懲罰，他如果知道，一定是會受不了的」。在這一次的家庭會議中並沒有達成共識，之後又陸續進行幾次的家庭會議，最後才在家人的同意下，分好幾天且漸進性的正面表述：肺部有陰影，看起來怪怪的；切片的結果不大好，似乎不像發炎；電腦斷層看到淋巴有腫起來；我們團隊要再次很謹慎的開會討論你的狀況。最後才在家人的陪伴下，我一邊幫病人檢查頸部淋巴結，一邊拍拍病人肩膀，給予鼓勵與支持，之後揭露罹癌消息，當日病人說「我知道兒女們的心意，謝謝醫療團隊跟我說我的病情，我可以一面接受治療，一面去完成我和老婆的約定，否則我會死不瞑目，以後我在地下無法向老婆交代。」
經由這個案例知道，家庭會議在現行的台灣醫療是重要的，一對多的溝通技巧是應該學習的課題之一，在告知一個病人壞消息，經常要處理的是全家族的問題，在獲得家庭成員的同意後，逐漸的釋出部分壞消息，在已經確診的狀況下，以正面表述並清楚傳達結果可呈現出醫療的專業性，適當的眼神接觸可拉近與病人之間的隔閡，適當的肢體接觸可給予心理支持。
近十年來，醫學教育逐漸著重各種溝通技巧，角色扮演是在校醫學生可以學習的方式之一，可以藉由新聞或口耳相傳的各種情境，每組約4-8人，分配角色揣摩，主題如：介紹女朋友給醫師、詢問性生活史、拒絕送紅包習俗…等，拍攝約3分鐘的觸發短片(trigger film)，於小組討論時，每位成員可以分享自己所擔任角色的觀點，藉由不同觀點，可以同理各種角色的難處。在實習階段，可以藉由OSCE所舉辦的溝通技巧演練，會有演員擔任標準化病人，老師觀察實習醫學生與標準化病人的互動模式，可以給予學生各種建議，如第一次見面時需自我介紹、用病人所理解的語言溝通、避免專業術語、適當的肢體語言…等；在臨床上，老師也可運用各種評量方式給予實習醫學生各種建議，如Mini-CEX(迷你臨床演練評量)，老師在旁觀察醫學生與真實病人的互動，評量並教導實習醫學生各種不足之處，又如360度評量，以老師、同儕、護理同仁、病人的多方位角度評量，綜整後給予實習醫學生應加以改進之處。
另外，還有一些溝通時應注意的小技巧，例如:會談時，能與病人採取90度方向座位較佳，這能讓不習慣長時間眼神接觸的病人可以有眼神休息的時刻；在問診結束前，醫師繕打病歷時，應該詢問病人是否有其他問題，給病人充足時間思考剛才的訪談，以利作雙向的溝通…等。最後，我想醫病溝通除了技巧之外，最首要的就是真誠為病人著想的真心及用心了，把每一個病人當成家人，視病猶親，真誠的了解他們的需要，適當表達關懷之意，並且能全程陪同病人及家屬度過這艱難的醫療過程，這才是現代醫療所需的醫病關係。