楊令瑀醫師（國立陽明大學、台北榮民總醫院）
一次「臨床教學」教給我的事
我自從擔任行政主管職之後不再親自照顧住院的患者，但是基於對臨床教學的熱愛，我仍維持一週一次的個案教學，主要是教導醫學生如何問診和示範身體檢查。教學的個案是由總醫師挑選一位住院當中的患者，在徵求病患主治醫師和病患同意後，於教室內進行。這天總醫師為我們挑選的是一位二十三歲的遺傳性囊性纖維化 (cystic fibrosis)女孩。這樣的個案在台灣並不常見，而病患也在歷經長期不斷的呼吸道感染和鼻竇炎之後，終於在兩年前因耳鼻喉科醫師的警覺才獲得基因的確定診斷。依慣例我會在個案教學前先探視當日要協助教學的患者，並且告訴他（她）我們當日的教學活動進行方式和我們可能會在他(她)身上做的事，當然也告訴他（她）可以隨時打斷我們或提出拒絕。今天的患者和我們的醫學生年紀相仿，剛從大學畢業，目前待業中，她的疾病讓她連爬一層樓都要休息數次，但是她告訴我他很樂意來協助我們做臨床教學，我也告訴她我們待會會需要檢查她的身體，她是否同意？她很欣然地答應了（我後來回想起來，她可能沒有料到學生的人數會有接近十人）。
十一點鐘，實習學生魚貫進入教室，面對這麼多年齡與她相仿的醫學生，女孩顯得有點靦腆。我簡單介紹病患的基本資料後，由醫學生開始輪流詢問病史，這一梯次的學生表現得很好，很快地就掌握了所有關於反覆感染和長期咳嗽所該收集的資訊，而在我的導引之下，他（她）們也能探索這個疾病所帶給女孩生活上的許多不便。女孩告訴學生們她經年累月的咳嗽讓她連進食和吃飯都有困難，更遑論參加同學們的出遊或過夜的營隊。她必須隨時帶著塑膠袋，因為一整天下來他可以咳出一整袋黃綠色的痰液，而持續的咳嗽聲常常招來旁人異樣的眼光，讓她恨不得趕快離開現場回家。小學畢業時，她已經長到156公分，體重卻只有29公斤(我看醫學生立刻拿出計算機計算BMI，當時女孩的BMI只有11左右)，她目前的體重有42公斤都還顯單薄，很難想像他當時的模樣。接下來的學生問了一些比較敏感的問題，問她如何看待自己的疾病？女孩說一直到基因確診為囊性纖維化，她才知道自己的疾病是遺傳自父母，她的父母親各帶一個基因，而她就像中獎一樣，得到了兩個，而她的妹妹只得到了一個基因。她有時會想為什麼是她中獎呢？但既然發生了也只能面對。不過在確診之後，透過團隊的細心照顧和妥當地使用拍痰背心及吸入性的抗生素之後她覺得好多了。席間她也與學生分享她如何使用拍痰背心，醫學生們全神灌注地聽她示範說明。
經過一系列的問診之後，我請問她可以讓我們檢查一下她的肺部嗎？在她點頭答應之後，我順手解開她病患服的最下方一個釦子，她突然愣了一下說：「醫師！我沒有穿胸衣」。這時場面有點尷尬，我請問她我是不是可以用同一支聽診器讓每個學生都聽聽她的呼吸音，但是她若覺得不舒服可以隨時喊停。在她答應之後，我請學生全部趨前，他（她）們很有順序地輪流聽完女孩的呼吸音之後，女孩主動讓學生看她略顯突起的指甲基座，這是長期肺疾在她身上所留下的印記，醫學生們仔細地觀察自己的甲床和女孩兩個食指間的甲床縫隙有何不同。這是他（她）們之前在教科書上看過的身體檢查，但有些人並未實際看過。這次的經驗讓他（她）們留下深刻的印象。全部檢查結束之後，我們向女孩深深地致謝，感謝她用他的身體來教導我們，並讓照顧她的實習學生先送她回病房休息。
每次教學活動的最後我會讓學生回顧此次的教學活動終令他（她）印象最深刻的是什麼？同時也希望透過大家的整理回顧一下今天的所學。而今天的每個回饋都讓我感動。有的學生說他體會到仔細的病史詢問是何等的重要，假如每個醫師都只處理眼前的問題，就無法做出正確的診斷,所以自我勉勵要有耐心地聽病人說。有的學生很訝異這麼年輕的生命面對這麼嚴重的遺傳疾病為何還能這樣地樂觀面對，有的學生提到以往問病史時很少問到疾病對患者生活品質的影響，往後會提醒自己多注意。而有一位學生提到老師在做教學引導時應該多注意觀察病患的不舒服感受，比如說老師不該在大眾面前解開病人的釦子，應該邀請病患自己解開，以減少患者的尷尬 (這件事我課後有反省，這個動作對小小孩還可以，但是對大女孩的確有欠妥當); 此外老師請大家往前看身體檢查示範時，一群人突然壓頂的感覺讓女孩猛抽了一下，似乎有被嚇到，所以下次也許要請學生往前坐，再慢慢靠近病人比較不會嚇到病人。我告訴醫學生們我很喜歡他（她）們的回饋，也會牢記在心裡頭做為日後改善的參考。同時我很讚許他們的良好覺察力和高度的同理心，這是成為一位良醫的重要特質。
課後雖已經過了午餐時間，但是同學們仍繼續延續這個討論的話題。他們思考著我們的健保制度是不是有辦法幫助這些罕病的患者及系統、制度如何善盡保護弱勢的職責。而有些學生提出文獻的數據，希望知道肺臟移植是否可以延長病患的生命？今天他們聽到一個美麗女孩的不幸故事，而假若這能激發他們想要協助病患離苦離難的慈悲之心，應該是今天我和女孩都感到欣慰的事。而今天的教學活動也讓我學到，醫師不僅需要多花一點時間耐心聽病患說，而身為醫師老師也要多花一些時間聽醫學生說。“說”本身就具有療癒的魔力，他會引導醫學生反思，也會讓為人師者看見自己的盲點，而不要迷思在例行的反射動作當中。最後，再次感謝這位樂觀且願意助人的病患老師，也謝謝我這群願意說出真心話的實習醫學生！