義大醫院家庭暨社區醫學部
江怡慧醫師
全球醫學教育新趨勢 – 健康的社會決定因素
健康的社會決定因素(social determinants of health,以下簡稱SDH), 在台灣醫學教育是一個相對較新的名詞，世界衛生組織將其定義為影響健康結果的非醫療因素，為人們出生、成長、工作、生活和老化的條件，以及形塑這些條件的更廣泛力量和系統，包括經濟和社會政策、社會規範、和政治制度等。簡言之，影響人們健康結果的因素，除了生理心理器官疾病以外，尚受到收入、教育程度、生活與工作環境、失業、暴力傷害、社會保護支持系統等非醫療因素所影響。許多研究結果指出，「健康的社會決定因素」佔總體健康結果的 30-55%，顯示其在影響健康方面比醫療保健或生活方式選擇更重要[1]。因此，近年來全球醫學教育界致力於將「健康的社會決定因素」納入醫學教育中。
傳統醫學教育的強項在於各系統器官疾病的診斷及治療，對於病人的社會功能評估及社會照顧(social care)部分則相對著墨較少，是以，義大醫院家庭暨社區醫學部於2021年至2022年實行系統性「健康的社會決定因素」課程，以醫務社工為主要指導老師，教導PGY醫師及家醫科住院醫師相關的知識與技能，每梯次訓練課程為期5天，訓練內容選擇傳統醫學教育較少著墨的部分，且與臨床醫療息息相關的主題，包涵如何為病人做社會心理評估、社會福利資源的介紹與連結運用、家庭暴力、兒少保護等等十個SDH相關主題，並且結合臨床個案學習[2]。例如在門診及住院病人中，不乏外傷的個案，其中可能隱藏潛在保護性議題，如家庭暴力、兒少保護等等，若臨床醫師對保護性議題具備足夠的認知及覺察的敏銳度，則可以在法定通報時限內，幫助病人受到社會安全網的保護，減少悲劇發生。
此訓練模式中的臨床實務應用教學，是由家醫科資深主治醫師為受訓醫師示範「生理、心理、社會」的全人照護(biopsychosocial model)[3]與跨專業團隊合作模式(interprofessional practice)[4]來協助病人照顧，並讓受訓醫師參與其中，因為此教育訓練的最終目地，在於增進受訓醫師的全人評估與照顧能力。
在學習成效評估方面，受訓醫師在筆試及標準化病人測驗的後測成績均有顯著的進步，顯示在接受此訓練課程後，受訓醫師的SDH相關知識，及全人照護的能力技巧有明顯的提升。受訓醫師對於課程的整體平均滿意度為4.6分(滿分5分)，他們表示以往未曾上過如此系統性介紹社會照顧的課程，亦肯定此課程有助於增進自身醫療工作能力。由社工老師及受訓醫師良好的教學互動中觀察，此教學模式應能促進社工與受訓醫師間日後的跨專業合作。[2]
此新創教學模式的實行以及教學成效評估，筆者將之書寫為論文，已刊載於Medical Teacher期刊，內容也回顧社工在醫學教育中扮演的角色。社會心理評估及處遇(社會照顧)，為社工的核心專業所在，在全球醫學教育仍在發展SDH課程之際，遇到許多困難例如缺乏經費、合適的師資及課程模式等等[5];以社工為師學習評估病人的社會功能，及基礎社會照顧實務，或許是個可行的方式，在此計畫中亦獲得受訓醫師高度的肯定。最終的目的也是最初的教育初心，是希冀藉由在醫學教育中嵌入SDH這塊拼圖，增進受訓醫師生理、心理、「社會」全人照護的能力，進而提升醫療照顧品質，促進健康平等(health equity)。(論文內容請見https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39382279/。Evaluation of an Innovative Postgraduate Medical Education Model Incorporating Social Determinants of Health)
後記: 從無到有建立一個新創教育訓練模式的過程中，義大醫院團隊投注許多心血及教學、行政資源;筆者身為計畫主持人，在此感謝義大醫院社工科林宜鋒技術主任、李姈蓉組長，及所有社工老師對於此教學計畫的付出及貢獻，筆者與社工夥伴共同參與討論會時，每每從社工身上學習到許多寶貴且實用的社會照顧知識，在此致上筆者對社工誠摯的尊敬及感謝。筆者也要感謝義大醫院楊生湳教育副院長、梁正隆醫事副院長、林其和教授、林季緯醫教部部長對此訓練計畫的指導與支持，以及國科會與義大醫院對於執行此教學研究計畫的經費補助。
