義守大學醫學系
盧佳慧助理教授
培養內在動機：醫學生對社會的關懷與實踐
醫學生一向聰明，給予一些引導及延伸的閱讀資料，幾天後他們便能做出精彩的簡報，上台侃侃而談。但除了表現與獲得高分，我經常反思：這些是否是真心的「關懷」？而「真心」的關懷又是什麼？課程結束後，學生能否在漫長的人生中保持對社會的利他心？在不斷的考試、測驗、評鑑以及無情的淘汰過程中，如何避免讓競爭與計算佔據生活，並願意花費時間去理解和幫助他人？同時，教導他們的老師們，是否也在社會化的過程中，變成了一個說一套、做一套的世故大人？如果是，聰明的醫學生難道看不出來？
本系大一課程設有必修的「醫學人文」與「普通社會學」。由於學生皆為公費生，每屆約二十人，小班制的優勢使我能在一整年的相處中，運用人類學的訓練，細心觀察他們行為背後的思維脈絡與內在特質。在這幾年的教學經驗中，我發現大一上學期的學生通常仍像高中生般拘謹、觀察老師的偏好。由於課程涉及的人文與社會議題並無標準答案，他們很快會發現老師並無偏好，而是鼓勵挑戰發言時的思維邏輯與不同觀點的可能性。到了下學期，部分學生開始展現出「轉大人」的特質，能夠獨立思考與表達觀點，這與我在美國讀博士期間擔任助教時，帶領美國大學生的討論不相上下。
然而，也有不少學生面對課程感到無趣，甚至表現出不屑一顧的態度。他們可能認為，明明就是自然組，為何要知道原住民文化？明明就只是想當醫生，病患的敘事或病痛的文化意涵（cultural meaning of illness）與我何干？但由於教授與學生之間的權力關係，他們仍會按要求完成作業。儘管可以一眼看出他們的思維停留在模板化的框架中，十六週的邏輯訓練似乎未見成效，但提交的報告依然形式完整。
如果評分重點在於完整度，每位學生皆可獲得A以上；但若評分重點在學習動機，學習動機又該如何評分？
「動機」本質上難以量化，且可能會偽裝。每份教案或是教師手冊無不用盡心力去培養和引導學生的學習動機，讓他們在學習過程中能夠保持熱情與興趣。然而，Deci和Ryan的自決理論（Self-determination theory）揭示了學習動機的多維性，包括（1）無動機狀態（Amotivation）：在這種狀態下，行為是無意義的執行或是根本沒必要執行；（2）外在動機（Extrinsic Motivation）：行為是因為要滿足一些外部的結果，像是獲得獎勵、避免懲罰，或是社會認可；（3）內在動機（Intrinsic Motivation）：行為是完全基於內心的需求，具有高度的自主性、創造力。[1]換句話說，唯有內在動機提升，在學習中才會有更深層次的投入，也才能促進持久的學習成效與自我發展。
在醫學教育中，大二以後學生可自由選修醫療文化與社會相關課程，但基礎醫學的課業也逐漸增加，大小考試接踵而至，不多久便會迎來第一階段國考。幾位學生向我坦言，他們對「人」的興趣已逐漸壓縮成對試卷上正確答案的追求，因為現實是殘酷的，答錯便要重來。我不知如何安慰他們，只能請他們盡力完成階段性任務——通過國考。
然後，這些學生便漸漸消失了，偶爾在走廊擦肩而過，不知是否因為光線不足，總覺得他們的臉龐籠罩在陰影中。人類學藉由「參與觀察」獲得局內人（insider）的視角，貼近他們的生活經驗，同時又需保持局外人（outsider）的距離，維持批判反思。 [2] 於是，我默默在旁守候，同時摸索醫學教育與醫學生之間的各種生命治理細節。
直到大四下學期的寒假，三名同學再次出現。他們告訴我，他們通過第一階段國考，並希望完成大一下學期「社會學」的專題報告，主題是無家者的社會污名與健康不平等。我問，你們已經大四了，大一的專題報告怎麼會未完成？他們卻說，想去訪談無家者及與之相關的社會支持系統，如社工、里長、警察及社福團體，想親自感受並深入了解不同角色的觀點與挑戰。
他們將撰寫好的計畫書寄給我，內容仔細回顧了既有文獻，發現目前的相關研究多侷限在北部，主題多著重在社會福利、政策管理與法律、心理健康或社會偏見，南部的資料相對缺乏。由此，他們產生了研究動機：作為未來的醫師，他們想探究社會對無家者的偏見，以及這些偏見與獲取醫療服務之間的關聯，尤其希望瞭解這些問題背後的社會結構和文化因素。
他們順利獲得了校內學生研究計畫，及衛福部公費生社群網絡發展計畫的補助，利用升大五的暑假進行訪談及田野調查。在這個過程中，他們面臨了不少挑戰，例如無家者是易受傷害族群，在未接受完整質性方法的前提之下，冒然進行訪談是否涉及人類行為研究的倫理問題。我們討論了幾回合，最後修改了研究方法，以無家者社會支援系統中的專家們為主要訪談對象，從多元的視角去理解無家者的故事。
在實際的人與人互動中，他們跳離了標準答案與書本知識的世界，看到了社會的複雜與人性的脆弱，這使他們理解真正的關懷不僅是出於同情，更是建立在理解與尊重之上，因為每個故事背後是更大的社會議題，也讓他們對社會責任有了更深的體悟。
他們在今年的醫療人類學會年會上發表了初步成果，獲得來自人類學、社工系、護理系，及臨床醫師的許多建議，會後還持續討論了近一小時，反應相當熱烈，他們在醫學領域之外拓展了跨文化的生命經驗。從台北返回南方的高鐵上，學生抱著頭說，她的腦子快要不能動了！我們一起大笑。
東華大學民族社工系日宏煜教授曾鼓勵：人文教育就像在苗圃撒種子，哪一顆種子會發芽、發芽後會長成灌木或森林，誰也無法預測。醫學教育的過程很漫長，必須具備耐心。我想起過去教過我的老師們，他們也是如此有耐心地等待、直到我拿到博士學位返國嗎？
如果內在動機是學習的核心驅動力（driving force），用以激發學生的學習興趣、主動探索和理解知識的能力，那麼授課老師是否也需要一種內在動機，使得教學不再是被迫的任務，而是出於某種生命哲學或追求？
作為一名大學教師，我需時時提醒自己不被「關鍵績效指標」（Key Performance Indicators, KPI）壓迫成治理生命的方法；作為一名在醫學人文教學場域的人文老師，則試圖以人類學的全面性（holism）及文化相對主義（cultural relativism）進行更多跨域對話、探索醫學教育的侷限性與可能性。
如果願不願意發芽，以及發芽後是否持續追尋、不輕言放棄，取決於每顆種子的內在動機，那麼在這片醫學教育的苗圃中所撒下的醫學人文種子，雖然最後發芽的可能只有幾株，但相信擁有內在動機的園丁們，會盡一切可能協助他們長成大樹。
