中國醫藥大學小兒學科 講座教授
陳偉德
醫學教育的迷思
問題導向學習（Problem-Based Learning, PBL）是台灣醫學教育改革很重要的契機，它以學生為中心的主動學習，對比以教師為中心的被動學習，很快就成為學院基礎教學（對比第二階段的醫院臨床教學）的重點；PBL是在已接受 PBL 訓練的教師 (tutor)引導下，藉由仔細編撰之教案，陸續釋出病人的資訊，讓小組學生發現自己不懂的問題 (problems)，經由互相討論或爭辯，產出假說 (hypotheses) 及學習目標 (learning objectives)，再經由自我學習 (self-directed learning) 及團隊合作，獲得不易遺忘而且可解決問題的知識，進而訓練有效率的解決問題之能力。
由此可見，PBL的重點是要學生下課後，自己去找自己問題的答案，隨後陸續發現病人的資訊時，也能夠針對新問題繼續的自我學習，所以教案要分段釋出問題，常常需要連續2-3星期才能完成一個教案；相反地，臨床上討論一個病例，從發病、診斷、治療到預後，通常一個小時內就結束，不可能2-3星期還在追蹤同一案例，因此我認為在臨床上是不可能執行PBL的，如果堅持是PBL，那這個P可能是指Patient, Practice, Project，但也完全喪失讓學生發現問題，自己花時間去解決問題的PBL原始的核心價值了。
「勝任能力導向的醫學教育」譯自Competency-Based Medical Education (CBME)，它是基於勝任能力，用來設計、實施和評估課程的一種教育模式，2005年我們曾在引進mini-CEX的文章中詳細介紹ACGME六大稱職（勝任）能力：照顧病患、醫學知識、行醫為導向之學習與改進、人際關係及溝通技巧、專業特質、醫療體系內之行醫，目前CBME已是醫學教育的主要趨勢；不過，「導向」這兩個字也讓很多人（包括我），誤解勝任能力就是醫學教育的目標，它曾在《住院醫師教育的六大核心能力》一書中，被寫到「做為我國住院醫師教育的培育目標」以及「明訂訓練目標包括ACGME六大核心能力的訓練」，也曾在TMAC評鑑中引發核心能力是「課程目標」或「教育目標」的爭議。
我認為中文翻譯的「導向」是罪魁禍首，因為 ”-Based” 原本就不是「導向目標」，而應該是「做為基礎」的意思，所以將Competency-Based Medical Education譯成「基於勝任能力的醫學教育」，是否才能完美的詮釋CBME？尤其是，假如我們的教改很成功，畢業後的醫師都具備了勝任能力，但卻有這麼多人去從事醫美，我們是否應該重新思考醫學教育的目標並非僅是具備勝任能力，而應該是培訓有能力去救死扶傷的醫師，並強調醫學教育的最終目標是提升醫療品質、預防疾病、促進健康。（一位不願具名的英文教授說翻譯成「紮根勝任能力的醫學教育」，好像更信達雅了。）
在學校，老師教學生要「看人」不要「看病」；到醫院，學生看完病人所寫的病歷，大都只「看病」而沒「看人」，因為老師沒有教學生「看人」的工具。
問題導向病歷 (Problem-Oriented Medical Record, POMR) 與傳統病歷在主訴病史、身體診查、檢驗結果的記錄上完全相同，但傳統病歷接下來對「疾病」的診斷及治療，在POMR則改進為要列出「病人」所有的問題，每一個問題給予一個編號，再用SOAP (Subjective-Objective-Assessment-Plan) 來分析，兩種書寫的方式及背後的推理，很明顯的可以察覺出「看病」或「看人」的差異。POMR另一項更創新的模式是將「健兒照護 (Well Child Care)」列為兒科病人的獨立問題（我建議列為最後一個問題），所有兒童的生長發育、飲食教養、預防接種、意外防制 (事故傷害是台灣一歲以上兒童死亡原因之首，而且延續至青少年) 都需要再次評估及衛教；延伸至成人，就有專家提出將「健康維護 (Health Maintenance)」，獨立地列為成人的一個問題，不是只像傳統病歷例行性記錄病人之抽菸、喝酒、吃檳榔，而是能將這些不良習慣連結於病人的健康狀態，並且進一步要做健康促進和疾病預防的衛教；所以，POMR不只是從「看病」到「看人」，它也是「看全人」的最好工具。
2010年新制醫院評鑑基準曾明訂「診療紀錄記載，應依照POMR方式記述」，而且強調「而非僅有SOAP方式」，可惜隔一年的醫院評鑑基準又恢復「診斷或病名」及「治療、處置或用藥等情形」的傳統病歷。當大家強調全人健康照護的重要性時，是否該將胎死腹中的POMR解放出來？我知道一定有人會說傳統病歷都寫不好，怎麼寫POMR？我只能說：對的事情要堅持，至少要教，最少也要將POMR的精神放入學生的腦中。
很多人不會注意醫院每二年會在門診、病房等處，更新張貼衛生福利部委託醫策會辦理，標題為「醫療品質及病人安全」的海報，我雖然不知是否有效，但完全同意這種作法，因為重視醫療品質絕對是首要的目標，而且「醫療品質是什麼？」也是我必問醫學生的問題，可惜很少有人能完整的回答。
2001年美國醫學研究院 (Institute of Medicine) 在出版的《Crossing The Quality Chasm》書中，提出安全 (Safety)，及時 (Timely)，有用 (Effective)，有效率 (Efficient)，平等 (Equitable)，病人為中心 (Patient-Centered) 為醫療品質改善的六大目標；2006年WHO將及時修改為可及性 (Accessible)、病人為中心修改為可接受性 (Acceptable)，共同認可醫療品質的六大目標；所以，很清楚的「病人安全」包括在「醫療品質」之內，而且是醫療品質六大目標之首，海報的標題怎麼會是「醫療品質」及「病人安全」，好像這是兩件事呢？
113-114年度海報的內容有九項工作目標，與JCI (Joint Commission International) 評鑑的國際病人安全目標 (International Patient Safety Goals) 比較，會發現兩者差異不大，重點是在JCI評鑑眾多章節中，它是排名第一、獨立的一章，並沒有與後續醫療品質的目標混雜在一起；所以，這不是吹毛求疵，而是正確認知的問題，海報的標題應該和英文 (Taiwan Patient Safety Goals) 相符，直接改為「台灣病人安全工作目標」吧！
