能力導向醫學教育Competence-Based Medical Education, 我們準備好了嗎？

義大醫院顧問醫師、成大醫學院名譽教授
林其和

能力導向醫學教育Competence-Based Medical Education, 我們準備好了嗎？

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背景

  William Spady於1970年代在美國教育界提倡以成果為導向的教育模式(outcome-based education)，強調教育要以成果而不是以考100分或者修完學分為目標，因為，除了學員學習的動機不同之外，100分或者修完學分並不能完全代表其所學到的能力。^[1] 為符合社會對醫療人員的期待，1999年美國畢業後醫學教育評鑑委員會(ACGME)宣示美國各專科醫師的訓練要以培養6大核心能力為目標，^[2] 隨後，根據Dreyfus的能力分級(novice, advanced beginner, competent, proficient, and expert)而設計以能力導向的醫學教育Competence-Based Medical Education (CBME)接著出爐。^[3]

  傳統醫學教育大多是安排學員依照年度學習，然而，每一位學員的素質、學習方式不同，這種統一時間的訓練模式並不一定能確保學員均能同步的學到所需要的技能。因此，CBME強調每一Competency有其學習階段里程碑(milestones)，每位學員的學習過程與時間可以個別化(individualization)，但在完成訓練後，均須具備一定標準的核心能力，能夠勝任臨床工作，成為稱職的醫療人員。^[4]

時代趨勢

  隨著科技的進步、現代醫學已進入個人化醫療(personalized medicine)的時代。在醫學教育領域，也強調以學員為中心的教育模式(learner-centered education)，在有限的訓練時間以及住院醫師工時的條件下，為確保訓練品質，培養具備職場核心能力的醫療專業人才，以milestones為指標的CBME因應成為21世紀醫學教育的主流。^[5]這作法現已有好幾個國家跟進採用。台灣的醫學教育界順著這潮流也開始推動CBME。

CBME執行架構與條件

  根據 Van Melle等60位專家的共識，CBME的核心架構分成5項：1.訂定學員所需的核心能力，2.設計循序漸進學習過程，3.展現個人化的學習經歷，4.依據核心能力的教導，5.評估訓練計畫的執行成效。^[6]

  執行CBME的關鍵條件：

1. 明確定義核心能力：首先，各訓練單位要先定義學員完訓時應具備的核心能力，這包括：臨床技能、專業素養、溝通能力、批判性思維和團隊合作、能在醫療體系下執行醫療業務等。這些能力必須是具體、可測量和反應實務的需求。
2. 設計學習計畫：CBME應依據個人成長的信念(growth mindset：每個人都可以學習)來設計課程和基於mastery learning的理論(重複練習就會精通)來擬定學習計畫，以確保每一個學習階段都與預定的核心能力等級相對應。學習方式包括課堂教學、模擬練習、臨床實踐(practice)和反思。^[4]
3. 評估模式與回饋：評估的方式與時機包括臨床場域表現、臨床技能測試、病歷討論、模擬患者演練等。指導者藉直接觀察與評估學員表現，並且適時的提供學員建設性的回饋以逐漸達成核心技能。因此，知道學員的能力程度與提供回饋是CBME成功的關鍵。
4. 個人化學習進度：學員必須是教育系統的參與者(partner)，不是被動的接受者，要能清楚的知道自己必須要達成的核心能力，擬定個人的學習計畫(ownership)，然後根據自己學習的進度作適度的調整。
5. 協作與支持系統：教育機構和教師的支持是CBME成功的重要因素，機構需要提供一套學習(skill lab, simulation)系統並能監控學員學習狀況 (checklist, portfolios)。教師需要具備教學與評估學員能力的專業知識，能提供學員適時的指導和支持。機構設立臨床能力決議委員會（clinical decision committee, CCC）並且定期的依據所收集的資料來評定學員是否已達到階段能力和給予信賴授權。

推行策略

  推行CBME的策略：

1. 政策制定與支持：政府及教育部門應提出相關政策，訂定CBME醫學教育的方向和目標，提供資源和基礎設施以支持CBME的推行，並且應訂定週期性的評鑑制度。
2. 師資培訓：有效的推行CBME取決於教師是否能改變傳統教學和評估的方式，教師要能夠提供學員適時的指導和回饋。此外，培養稱職的計畫主持人對確保訓練計畫品質也很重要。
3. 跨學科協作：推行CBME需要醫學院校與醫療機構、專業團體(醫學會、醫師公會、醫策會、醫學院評鑑委員會、住院醫師審查委員會…)之間的緊密合作，共同確定專業核心能力，設計課程，教育系統並評估學員在不同階段實踐的能力。
4. 技術支持：數位工具、模擬系統和線上學習平台可以用於加強學員的學習體驗，幫助他們在無壓力環境下演練地臨床技能。建立學習歷程檔案系統(portfolio)提供學員專業能力成長的證據。
5. 逐步實施：考慮到CBME全面轉型過程可能面臨的大變動與挑戰，可逐步在幾個專科訓練實施初期試點計畫(pilot trial) 並收集經驗與回饋以供調整和改進。目前台灣有幾個醫學專科學會已經有推動CBME的經驗了。

台灣推動CBME的主要挑戰

1. 計畫主持人：台灣專科訓練通常是部門主管擔任計畫主持人，如果主持人對CBME不了解，未落實教師觀察學員表現與提供適時回饋的要求，CBME的推行將只是表面功夫而已。
2. 評估與回饋：評估學員能力，如溝通技巧、身體診察等，極度依賴教師於臨床場景或模擬環境直接觀察學員的表現與適時的提供回饋。最近台灣一家醫院分析其醫學生從clerkship到畢業後一般醫學訓練(PGY)階段在內科核心能力的變化，作者發現在Clerk的階段，里程碑的進展有限，但是到PGY時就可看到明顯的成長。^[7] 在現有課程設計下，除了照顧病人責任不同外，學生較PGY學員在單位的時程短，教師與學生互動的機會有限，以致對學員的表現常常只有片段的映象，加上所使用的評估工具未作校訂，評估結果常缺乏分辨力。
3. 資源需求：實施CBME需要足夠的資源支持，包括時間、技術和設施。醫學院校和醫療機構主管在啟動CBME前須下定決心，願意投入經費、建立監控系統和重新安排人力以滿足推動的需求。
4. 變革阻力：傳統醫學教育的固有體系根深蒂固，CBME變革需要改變訓練方式、學習態度、打破時間、分數以及名次等的束縛，以growth mindset重新設計課程，這將會面臨來自機構內、外的阻力，包括教師、學生、家長和管理層的適應問題。如果只是採局部修改課程或用添加核心課程的方式，根據荷蘭的經驗，這樣的CBME將徒勞無功。^[8]
5. 時間與進度管理：CBME 打破了以時間為主的訓練模式，改以每位學員依據其個人需求與學習進度彈性的調整訓練的機會。這對管理系統及資源而言是一大挑戰。

結論

  CBME是現代醫學教育的主流，學員依據個人特質彈性調整訓練內容以培養其專業核心能力。CBME 的推動需要在體系內調整觀念、資源分配、課程設計與評估工具與方式、師資要求和克服變革阻力等。在「competent的教育體系下才能培養出competent的人員」，台灣醫學教育體系已經準備好了嗎？

參考文獻

1. Spady W. Outcome-based education: Critical issues and answers. The American Association of School Administrators. 1994.
2. Accreditation Council for Graduate Medical Education. (1999). Outcome project: General competencies.
3. Batalden P, Leach D, Swing S, et al. General competencies and accreditation in graduate medical education. Health Affairs. 2002;21:103.
4. Edgar L, McLean S, Hogan SO, et al. The milestone Guidebook. Version 2020. https://www.acgme.org/globalassets/MilestonesGuidebook.pdf.
5. American Academy of Medical Colleges: Entrustrable Professional Activities (EPAs) Language in Medical Schools’ Program Objectives. https://www.aamc.org/data-reports/curriculum-reports/interactive-data/entrustrable-professional-activities-epas-language-medical-schools-program-objectives.
6. Van Melle E, Frank JR, Holmboe ES, et al. A core components framework for evaluating implementation of competency-based medical education programs. Acad Med 2019;94:1002.
7. Hsiao-Ju Lin, Wu JH, Lin WH, et al. Using ACGME milestones as a formative assessment for the internal medicine clerkship: a consecutive two-year outcome and follow-up after graduation. BMC Med Edu, 2024;24:238.
8. Kerdijk W, Snoek JW, van Hell EA, et al. The effect of implementing undergraduate competency-based medical education on students’ knowledge acquisition, clinical performance and perceived preparedness for practice: a comparative study. BMC Medical Education 2013;13:76. http://www.biomedcentral.com/1472-6920/13/76.