CBE Around the World: Challenges and Solutions

中國醫藥大學附設醫院教學部副主任
白培英

中國醫藥大學兒童醫院一般兒科主任
林曉娟

中國醫藥大學醫學院院長
蔡崇豪

中國醫藥大學講座教授
美國Emory大學榮譽兒科教授
楊義明

以能力為導向醫學教育的最新發展 CBE Around the World: Challenges and Solutions

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引言

   傳統醫學教育模式，強調傳授學生需要具有的知識和技能，較不著重學生是否可以使用知識和技能。六十年前，教育有識之士提出前瞻性的教育概念，指出教育的真正目標是學生能有效地應用知識及技能，而不僅僅是獲取知識及技能。因而引起國際醫學教育界的震撼和迴響，接著發展出我們現在極力推展的「以能力為導向醫學教育(competency-based medical education, CBME」^1,2。

   傳統的課程設計方式是教學機構(或教師)先確定要涵蓋的主題 (就是學生要知道什麼)，依據這些主題規劃課程和學習內容，根據課業學習過程構建評估方式。這種傳統的規劃又稱為「前瞻規劃(forward planning)」 。新的課程設計概念是從最終目標開始 (就是學生在完成學業時應該像什麼樣子)，然後設計課程內容、學習和評估方式，以確保學生實際達成這些目標。這種教育新思惟的規劃亦稱為「逆向規劃(backward planning)」)。

   接著先推出「以成果為導向醫學教育(outcome-based medical education」模式，隨後轉化發展成為我們現在使用，也是大家熟悉的「以能力為導向醫學教育(competency-based medical education, CBME」的嶄新醫學教育模式^{1, 2}。這個劃時代醫學教育模式，將帶動醫學教育品質的提升，也可以達到現代醫療保健發展的需求¹。

   二十五年前，美國住院醫師認證委員會 (Accreditation Council of Graduate Medical Education [ACGME]和美國專科醫師委員會(American Board of Medical Specialties (ABMS) 採納「六大核心能力(core competences)訓練」做為醫學教育及訓練模式¹。接著，美國和加拿大的醫學教育機構以及住院醫師訓練組織很快地推展「competency-based medical education」的醫學教育以及訓練模式，包括「六大核心能力(core competences) 、「里程碑計畫(milestone projects) ^1,2,3,4 、以及「可信賴的的專業活動 (entrustable professional activity (EPA) 」⁵，來建立扎實的醫師訓練。

   美國住院醫師認證委員會 (Accreditation Council of Graduate Medical Education [ACGME])已經公布要求美國所有的住院醫師訓練機構必須於 2023 年 7 月 1 日開始全面實施CBME，同時要全美所有住院醫師訓練機構要及時規劃，以不同的方式思考如何有效地訓練及評估住院醫師⁵。

「以能力為導向醫學教育( CBME)」現代基要概念

  醫學教育界都很熟悉「以能力為導向醫學教育 (CMBE)」，但是，往往止於表面上的了解。要能夠扎實有效地推展CMBE，必須具備CMBE現代基要概念。分述如下^1,2。

1. 著重結果。要確認醫學生及住院醫師在畢業或完成訓練時，能夠達到預期的目的，也就是能夠做到所預期在各領域的能力^1,2。
2. 聚焦於臨床醫療能力。醫學教育及臨床訓練的課程，必須強調達成設定的臨床醫療能力^1,2。
3. 明確定義所要達到的能力^1,2。現行的醫學教育及臨床訓練體系，對所要達到的目的，大都是概略性的描述所要達到的能力，缺乏明確性。因為醫學教育及臨床訓練的目的，是在養成醫學生及住院醫師能夠真正的看病人及照顧病人。所以，看病人及照顧病人的能力，就是他們要達到的能力。因此，與實際看病人能力不相關的項目，都可考慮減少或刪除。
4. 強調醫學生或住院醫師實際上應當學習到的能力，而不刻意強調醫學教育或臨床訓練時間的長短^1,2。時間資源（就是教育或訓練期間的長短）是用來調配醫學生或住院醫師需要學到的能力時段。同時應用適當的時間彈性，讓學習課程的時段能夠更有效率，同時顧及學生能直接參與各項臨床學習活動²。
5. 促進以學生(包括醫學生及住院醫師)為中心的臨床教學和臨床訓練，並且給學生適切的彈性來達到應學到的能力¹。有些教育專家建議讓醫學生及住院醫師對自己的學習負責任，為自己標出從一個里程碑到另一個里程碑的學習路徑，達成應得到的能力。每一位醫學生或住院醫師達到他們應獲得的臨床能力的時間不同，所以，必須要有彈性來調整學生達到勝任能力的時間²。
6. 醫學教育及訓練的「連續統一體(continuum)」⁷。CBME的整體理念及實施將我們帶入一個新的醫學訓練的的概念，就是自然地進入一個醫學教育訓練的「連續統一體(continuum)」⁷。也就是說，既然醫學教育和訓練是一個以能力為基礎的教育概念及體系，醫學生的年級數字及住院醫師年資高低，已經失去實質意義，取而代之的是醫學生或住院醫師的真實醫學及臨床能力。如此一來，醫學生、住院醫師及研究員之間的分隔就變成模糊，自然地融合在一起，我們把它稱為「連續統一體(continuum)」。一旦CBME開始徹底實施之後，我們的醫學教育和訓練就是一個融合的連續統一體。連續統一體的宏觀面，可以延伸到從開始學醫、接受醫學訓練、一直延續到到開業或做醫學教育工作。也就是說，我們把醫學生、住院醫師、研究員、執業醫師或醫學教師融合成為一個連續統一體。從另外一個角度來看，終身學習是從一開始學醫，持續到停止醫療工作的連續過程。在這個連續統一體過程當中，我們都是「以能力為導向醫學教育( CBME)」的終身學習者⁷。

推展「以能力為導向醫學教育( CBME)」的挑戰

推行及實踐CBME面對的一些挑戰:

1. 持續性地根據住院醫師的實際臨床操作進行評估，給予及時回饋⁸。
2. 培訓臨床教師執行合乎CBME的教學模式和標準化的評估方式⁸。
3. 提供臨床教師合理充分的時間做臨床教學及紥實的評估與回饋^1,2。
4. 建構及整合全面性的醫療及教學體系徹底又紥實地推展及執行CBME 的功能^1,2
5. 提供醫學生、住院醫師和臨床教師有關「以學生為中心的教學及學習的方法及步驟」，以及如何有效運用回饋來改進，達到CBME的真實目標¹。

參考文獻 :

1. Frank JR, Snell LS, Cate OT, et al. Competency-based medical education: theory to practice. Med Teach 2010;32(8):638-45.DOI: 10.3109/0142159X.2010.501190
2. ten Cate O, Competency-Based Postgraduate Medical Education: Past, Present and Future. GMS J Med Educ. 2017; 34(5): Doc69. Published online 2017 Nov
3. Frank JR. The CanMEDS 2005 physician competency framework: Better standards, better physicians, better care. Ottawa: Royal College of Physicians and Surgeons of Canada; 2005. [Google Scholar]
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6. Kelly K, Kristina D, CBME is Here – The Time is Now. The Annals of Family Medicine September 2023, 21 (5) 472-474; DOI: https://doi.org/10.1370/afm.3034
7. Powell DE, Carraccio C, Aschenbrener CA. Pediatrics redesign project: a pilot implementing competency-based education across the continuum. Acad Med 2011;86(11):e13. DOI: 10.1097/ACM.0b013e318232d482
8. Danilovich N, Kitto S, Price DW, et al. Implementing Competency-Based Medical Education in Family Medicine: A Narrative Review of Current Trends in Assessment. Fam Med 2021;53(1):9-22. DOI: 10.22454/FamMed.2021.453158