現代臨床推理的最新進展

中國醫藥大學講座教授
美國Emory大學榮譽兒科教授
楊義明

中國醫藥大學附設醫院教學副院長兼教學部主任
邱德發

現代臨床推理的最新進展

前言

臨床推理是醫師看病人的思緒過程，也是每個醫師都擁有的能力。醫師長久以來一直都在使用臨床推理，但是對臨床推理的思維過程，往往是知其然，而不一定知其所以然。五十年前認知心理學的突破性進展，輔以相關學科的發展，我們得以逐步瞭解臨床推理的內涵過程，洞悉醫師在看病人時是在「想什麼？」，「怎麼想？」。

隨著近代臨床推理研究文獻的累積，臨床推理方面的專書也在最近十五年陸續問世。首先有Kassirer主編的《學習臨床推理 (Learning Clinical Reasoning) 》¹，接著有美國內科醫學會出版的《臨床推理教學 (Teaching Clinical Reasoning) 》²，英國皇家醫學會的《臨床推理基要(ABC of Clinical Reasoning)》³，美國國家科學院出版的《提升醫療診斷(Improving Diagnosis in Health Care)⁴，以及由楊義明主編的《臨床推理》(中文版 )⁵。

這些學理與臨床使用兼顧的專書，提供臨床推理現代教學及學習的導引及參考。美國國家科學院慎重提示及呼籲，有效推展現代臨床推理教學可以減低診斷錯誤，提升醫療診斷品質⁴。美國內科醫學會也鄭重提出「臨床推理是基礎課程」⁶。

臨床推理的現代意涵

我們知道，臨床診斷是一個「臨床推理」的過程。「推理」的基本含義，就是在思考中，將獲取的資料與我們已經擁有的知識來對照，産生結果（即當時的結論）。「推理」是人用來理解事物的過程，常用在驗證資訊和建立結論。「推理」更是用來理解科學的內涵與真義。在「臨床推理」上，就是依據主訴(最初的症狀)産生初步假設，接著推展到鑑別診斷，然後建立診斷^1,2,5。

最近文獻提示我們，臨床推理與臨床知識密不可分⁷。當我們提到醫學知識，必須從知識的真正意義談起。「知識」的真正含意，可以藉美國國家科學院出版的鉅著《人如何學習 (How People Learn)》引用諾貝爾奬得主Hebert Simon 的睿智提示:「知識的意義，已經從能夠記得和重複某些資訊，轉變成能夠搜尋和使用資訊」⁸。這本書同時啟示我們，「教育的目標應該是要幫助學生發展獲得知識所需要的智力工具和學習策略，讓他們能夠清楚來思考他所學習的東西(學科) 」。也提醒我們，學生必須透過理解來學習，才能夠獲取真實和有用的「知識」。當一位主治醫師、住院醫師或醫學生看到一位病人來求診時，自然會想「怎麼一回事? 為什麼?下一步怎麼辦? 」的一連串「推理」思考過程。這就是在「臨床推理的過程」思緒上將獲取的資料與我們已經擁有的知識來對照，産生初步假設，繼續以「推理」思考，試圖找出病人的問題來建立診斷。

臨床推理有效教學的新洞見

最近文獻提示我們，有效導引學生及住院醫師學習臨床推理，必須著重明確又以學理為依據的方法⁷。同時指出，以學理為依據的臨床推理教學步驟必需要採用「疾病稿本 (illness script) 」，「雙重運轉過程 (dual process) 」，「認知負荷(cognitive load theory) 」，「情境性以及脈絡性-前後關聯性(situativity and context ) 」, 「貝氏定理 (Bayes theorem) 」，「認知偏見 ( cognitive biases) 」，「問題摘要 (problem representation) 」，和「臨床推理策略和靈活運用(reasoning strategies and flexibility) 」這些學理基礎，來紥實有效地推展臨床推理教學⁷。

臨床推理教學評估的進展

臨床推理教學的評估不容易執行，也具挑戰性。最近美國教學機構推介以學理為依據的教學及評估工具: 「推理評估工具 (assessment of reasoning tool [ART]) 」⁹，讓老師在導引臨場推理教學時能夠同時評估學習成效並且構建給予學生或住院醫師反饋性的對話。

這個以學理為依據的評估工具，運用教師和學習者之間對話為基礎架構，讓老師能夠評估學生或住院醫師臨床推理的實質展現，並且建構回饋的對話，直接用在臨床推理過程中。老師首先評估醫學生及住院醫師收集和解析臨床資料的能力，依據學生及住院醫師所提出的初步假設查看他們是不是能夠說出獨特屬性的特徵和區分性的特徵。接下來評估學生及住院醫師是否可以根據這些特徵來建構問題描述? 是否有運用結合與語義限定詞來揭示特徵? 是否能夠以疾病模式來描述不同的疾病搞本? 接著從這些不同的疾病稿本來比較其差異，並且選擇及確定鑒別診斷的優先次序。最後評估醫學生及住院醫師是否有能力運用後設認知 (metacognition [意即在思考中思考]) 來直接考慮主要診斷假設? 隨著評量是否能夠建立最合適的診斷假設?

臨床推理在臨床教學體系的最新發展趨勢

「臨床推理」就如「專業素養」，「從工作中學習及成長」，及「病人照顧」都是當醫師的基本要素。所以也應該包含在六大核心能力的項目裡。將臨床推理與知識結合成為核心能力之一，促成臨床推理與其它的核心能力的自然結合，整合性的運用在病人身上，以推理的思緒過程帶動臨床知識有效獲取及實際應用，來提升醫療診斷正確性及醫療品質。當臨床推理與知識結合成為核心能力之一時，就能夠機動性的導引在臨床思考中吸取可用的知識，而不是呆版的在收集醫學知識。臨床醫學教育機構著重在紥實的臨床推理教學，能整合臨床推理的學習在全面性的臨床醫學教育中，進一步的達到美國國家科學院一直在呼籲的「經由有效的臨床推理教學，提升醫療診斷正確性，促成全面性醫療照顧品質的提升」⁴。

因此，美國醫學教育有識之士，最近積極的向醫學教育機構，包括畢業後醫學教育評鑑委員會(Accreditation Council for Graduate Medical Education [ACGME]) 提出建議，將六大臨床核心能力中的「知識」改為「知識及臨床推理」⁷。

參考文獻

Kassirer, J. P., Wong, J. B., & Kopelman, R. I. (2010). Learning clinical reasoning (2nd ed.). Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins Health.
Trowbridge, R. T., Rencic, J. J., & Durning, S.J. (Eds.). (2015). Teaching clinical reasoning. Philadelphia: American College of Physicians, ACP Press.
Cooper, N., & Frain, J. (2016). ABC of clinical reasoning. Chichester, West Sussex ; Hoboken, NJ: John Wiley & Sons, Inc.
Balogh, P., Miller, B. T. & Ball J. R. (Eds.). (2015). Improving diagnosis in health care. Washington, District of Columbia: The National Academies Press.
楊義明主編（2020）。臨床推理：現代觀與教學運用，第二版。臺灣愛思唯爾有限公司
Durkin M, Clinical reasoning now a 'foundational basic science'. https://immattersacp.org › archives › 2015/11
Connor DM, Durning SJ, Rencic JJ, Clinical Reasoning as a Core Competency. Acad 2020; 95:1166–1171.
National Research Council. 2000. How People Learn: Brain, Mind, Experience, and School: Expanded Edition. Washington, DC: The National Academies Press. https://doi.org/10.17226/9853.
Thammasitboon S, Rencic JJ, Trowbridge RL, Olson APJ, Sur M, Dhaliwal G. The Assessment of Reasoning Tool (ART): structuring the conversation between teachers and learners. Diagnosis (Berl). 2018 Nov 27;5(4):197-203.