高雄長庚急診醫學科
助理教授級主治醫師
王慧婷

急診醫療中的選擇與照護～照護邏輯與全人醫療

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  在急診室裡，我遇到一位輕微失智的奶奶，因為發燒由兒子陪同就醫，檢查顯示，奶奶的泌尿道感染與血液檢查報告不理想，我建議住院施打抗生素治療，以便密切觀察病情的改變。她的主要照顧者——兒子，還有家中的另一位高齡者需要照顧，實在沒有餘力陪同住院，希望病患能回家治療。這裡，我們面臨了兩種不同的邏輯：選擇的邏輯和照護的邏輯。

  選擇的邏輯是什麼呢：

選擇的前提

自主性與平等：選擇的邏輯強調個人的自主性和平等，認為每個人都有權根據自己的價值觀和需求做出選擇，所有人都應該有同等的機會進行選擇。每個人可以（或被要求）行使自己的判斷力，來決定什麼是對自己最好的。

選擇的特點

1. 個人責任：選擇的邏輯賦予個人極大的責任，個人必須對自己的選擇及其後果負責，無論是成功還是失敗，都視為個人選擇的結果。
2. 市場邏輯：在市場邏輯下，個人選擇是私人的，無需公開說明選擇的理由，只需根據個人的偏好和需求做出決定。

選擇的局限

1. 缺乏可行性：在實際執行中，選擇的邏輯可能導致缺乏具體行動的指引，因為它過於強調個人的選擇自由，而不提供具體的行動方案，每天的柴米油鹽被省略了，好像要讓一個病患好起來，就是選擇一個藥物，一種治療而已。舉糖尿病治療來說，在選擇的邏輯中，糖尿病治療不外乎打針或是服藥。但是選了其中一種，從此就能過著幸福快樂的日子嗎，病患的家人是否能協助？他或她還在上班嗎？獨居嗎？能夠適當的執行選擇某一種治療之後所需的配套措施嗎？

  照護的邏輯包括哪些意涵呢：

照護的特點

1. 客製化與情境化：照護的邏輯強調根據每個人的特殊情況和環境，關注客製化的照護細節，而不是一刀切的標準化處理。
2. 可行性：照護的邏輯強調實際行動，而不是僅僅停留在理論或選擇上。它重視具體的照護行為，如監控血糖、提供心理支持等，家人的協助等。
3. 持續調整：照護的過程需要不斷調整和改進，根據患者的回饋和新的情況，靈活應對，確保照護措施符合實際需求。
4. 合作與支持：照護的邏輯強調合作，醫療專業人員、患者、家屬和社區需要共同參與，提供全面的支持系統。

照護的優勢

面對複雜的問題：照護的邏輯能夠應對複雜的健康問題，運用綜合措施和多方合作，實現整體健康的提升。這些實際的照護行為，正是全人醫療中對生命的尊重和關愛，超越了純粹理性的選擇。

  根據選擇的邏輯，病患及其家屬應該有權選擇最符合他們需求和生活方式的治療方案。這種邏輯強調個人的自主性和選擇權，認為每個人都有權根據自己的偏好和情況做出決定。在我們一開始的這個案例中，家屬希望病患回家治療，因為這樣可以更方便地照顧家中其他高齡者，符合他們的家庭需求。如果使用選擇的邏輯，醫師說明為什麼建議住院後，交給家屬決定，住院接受治療，或是簽署違背醫囑出院。

  然而，照護的邏輯則強調以病患的整體健康為中心，並考慮所有相關的因素，尋找最適合病患和家屬的照護方案。在這個案例中，我們與病患及其家屬協調，找到了一個折衷方案：病患可以每天回急診室打一針抗生素，同時我也詳細說明在家需要注意的事項，以確保病患在家的治療效果和安全。

  在實際醫療情境中，選擇的邏輯與照護的邏輯是相互影響和協調的，並不是非黑即白的楚河漢界，的確，醫學有其黃金治療準則，但作為醫師，我們的目標豈限於達成黃金治療而已？醫護與家屬，病患，應朝著同一目標前進，這個目標即是病患好起來，希望奶奶好起來，需要很多實際的作法，我們既尊重了病患及其家屬的選擇權，又確保了病患的治療效果，找到了平衡點，這正是我們在醫療照護中應該追求的目標。

延伸閱讀：

  本書用選擇與照護來說明，其背後其實有不同的哲學視角可以探討，這些切入點也可提供臨床教師帶領學員進行全人醫療照護時，作為分析的觀點：

1. 自由主義（Liberalism）：
• 自由主義強調個人自主和選擇的權利，認為每個人都是獨立的個體，應該有平等的機會來進行選擇。自由主義的選擇邏輯可能忽視了個體的特殊需求和集體健康的考量。
2. 理性主義（Rationalism）：
• 理性主義認為理性是人類最重要的特質，並強調通過理性選擇來達到最佳結果。現代社會中選擇邏輯的依據是理性主義，但強調實際照護需要考量更多情感和個體化的需求。
3. 現象學（Phenomenology）：
• 全人醫療重視個體的具體經驗和生活情境，這與現象學的理念相契合。照護的邏輯下，全人照護應該根據個體的實際經驗進行調整。
4. 社會建構主義（Social Constructivism）：
• 社會建構主義認為現實和知識是通過社會互動和文化建構出來的。健康照護和公共衛生措施是社會互動和文化背景的一部分，需要根據社會背景和文化進行調整。
5. 批判理論（Critical Theory）：
• 批判理論強調對社會結構和權力關係的批判性分析。選擇邏輯常傾向市場機制，弱勢族群可能被忽略，照護邏輯更能夠處理社會不公和健康不平等問題。
6. 現實主義（Realism）：
• 現實主義注重的是具體問題和實際解決方案。同上所述，照護需要根據實際情況進行持續調整，包括各種具體的行動建議，如公共衛生措施和社區支持等。

  回到一開始舉的輕微失智症病患在家治療的個案，這正是一個典型的例子，展示了選擇的邏輯與照護的邏輯在實際醫療情境中的應用和協調。病患及其家屬希望能在家中治療，這反映了選擇的邏輯，強調個人和家庭的需求和偏好。而醫師通過與家屬討論，制定了每天回急診打一次抗生素的方案，同時詳細說明在家的注意事項，這體現了照護的邏輯，以病患的整體健康為中心，尋找最適合的照護方案。

  這個個案反映了醫療體系中個人選擇與照護需求的平衡，並與政府推動的在宅急症計畫方向相符。該計畫旨在讓病患在家中也能確保病患獲得所需醫療，同時也減輕家屬的壓力，關注病患的身體健康，也重視病患與家屬心理和社會需求。是全人醫療的具體實踐。

  《照護的邏輯》這本書深入探討了選擇的邏輯與照護的邏輯，為我們提供了豐富的理論和實際作法。在落實全人醫療的同時，時時反思是否落入選擇邏輯的窠臼，確保每個病患在複雜的醫療體系中，能夠獲得最適合他們的整體照護，達到最佳的健康和生活品質。

參考文獻:

1. Mol, Annemarie. The Logic of Care: Health and the Problem of Patient Choice. 英國: Taylor & Francis, 2008.