中國醫藥大學醫學系講座教授
附設醫院醫學影像部顧問醫師
沈戊忠
影像教學經驗分享
本校的五六年級clerkship放射診斷學是排在Clerk 1, 五年級。對於剛進入醫院，臨床知識不夠豐富的clerks要在兩週之間教會他們影像判讀，對放射科醫師是一大挑戰，尤其放射儀器如CT、MRI近20年來進步很多，檢查技術越來越複雜，例如C T加入C T A, C T- perfusion, MRI多了MRA, MRS, functional MRI, MRI波序由T1WI, T2WI, FLAIR, 又增加DWI, SWI，ADC, 更多更複雜。血管攝影及介入性治療的程序須現場觀看，超音波需實際操作練習，而影像判讀更必須實際在PACS面前反覆調片練習。因此clerks在放射線部門必須有緊湊且有效率的學習環境及學習資源。
我是負責神經放射診斷學(neuroradiology)教學，本文分享我的教學經驗。
教學內容與學習資源:
神經影像包含頭部外傷、出血及缺血性中風、顱內腫瘤、CNS感染、先天性疾病等等，二週時間很短，只抽教腦中風並穿插一點頭部外傷及腦瘤。
翻轉教室教學:
顧名思義，翻轉教室的核心概念即是將教學模式「翻轉」，將傳統中「教師在課堂中教授課程內容，學生在課後討論、練習，並完成作業」的授課模式，翻轉成為「學生在課前觀看教師預先錄製的課程內容，然後到課堂上進行討論、練習，並完成作業、測驗」的上課方式。 因此我必須先提供豐富的學習資源。
學習資源:
醫智庫: 我們已完全不上大堂課，基本知識是由教學部提供醫智庫平台，我們錄好一些課程，但這些課程只有20到30分鐘，真的只能提供一些基本概念，
教學網站: 因此對於腦中風，我再很用心編講義，製作三堂各一個小時左右的課程(圖1)，其內容甚至於包含教科書及重要期刊的病理機轉，如內科學Harrison, Sabiston外科學, Robins 病理學，New England J of Medicine。我把相關的摘要放在幻燈片內(圖2)，並鼓勵同學有空時再回去閱讀這些教科書。 另有一些5分鐘左右的補充短片，是我平常回答同學疑問的彙整。
教科書 Springer Nnature: 剛好Springer-Nature 在2021年為我出版一本教科書{Diagnostic Neuroradiology}(圖3)，每位同學可以在學校圖書館免費下載整本電子書。
圖1.在醫智庫之外，針對腦中風，我再很用心編講義，製作三堂各一個小時左右的課程，其內容甚至於包含教科書及重要期刊的病理機轉。這是影音檔，同時附上PDF檔供同學下載以便隨時閱讀。
圖2.Hypertensive ICH 的講義之一，引用NEJM的一張圖片，並引用Robbins Pathology，說明其致病機轉是 chronic hypertension引起 deep small vessels (penetrating vessels) hyaline arteriosclerosis，出血是deep ICH, 以及 amyloid angiopathy,出血是lobar ICH.
圖3.SAH 的講義之一，引用Springer-Nature為我出版書中一張圖片中的電腦繪圖，就清楚說明SAH乃aneurysm引起，aneurysm好發於circle of Willis周邊，因此容易造成SAH.
上課內容:
第一堂 Stroke, ICH and SAH, chronic SDH.
- 案例1 Hypertensive ICH in thalamus.
- Learning objective:
- The pathogenesis of hypertensive ICH.
- What is “small vessel diseases, SVD”, the relationship between SVD and hypertensive ICH.
- 案例2 young stroke with lobar ICH
- Learning objective:
- Young stroke
- Lobar hematoma.
- 案例3 spontaneous SAH
- Learning objective:
- The cause of spontaneous SAH
- Location of intracranial aneurysms.
- Using the bleeding pattern seen in CT to surmise the location of the aneurysm:
- 案例4 chronic SDH
- Learning objective:
- Clinical manifestation of chronic SDH
- Mechanism of formation of chronic SDH.
第一堂課讓同學知道出血性中風最重要、最常見的是hypertensive ICH, 其致病機轉是 chronic hypertension引起 deep small vessels (penetrating vessels) hyaline arteriosclerosis，出血是deep ICH, 另一種是 amyloid aniopathy， 出血是lobar ICH. Young stroke 以AVM 為多。
Spontaneous SAH多因aneurysm leakage引起，aneurysm好發於circle of Willis CTA可以找到相關的aneurysm.
此堂課穿插一例臨床表現很似中風的chronic SDH, 讓同學注意head injury的影像。
第二堂
- 案例1 lacunar infarction
- Learning objectives:
- DWI 的成像相原理
- Lacunar infarction and small vessel diseases
- 案例2 infarction due to cardioembolism
- Learning objectives:
- CT-perfusion 的判讀
- Review TOAST classification of subtype of infarction
- 案例3 infarction due to large vessel atherosclerosis
- Learning objectives:
- Review myocardial infarction mechanism 並比較 brain infarction mechanism
- Atherosclerosis and atherothrombosis
- 案例4 white matter edema.
- Learning objectives:
- Classification of brain tissue edemas
- White matter edema (vasogenic edema)
第二堂課同學缺血性中風要了解Harrison內科學所述的致病機轉是embolism, thrombosis, hypoperfusion(圖4)，並引導同學做ischemic infarction 的TOAST subclassification(圖5)。同時要弄懂MRI DWI 診斷ischemic infarction cytotoxic edema, , 及鑑別腦腫瘤或腦膿瘍引起的vasogenic edema.
圖4.引用Harrison一張經典的電腦繪製圖片，以及一段文字說明，讓同學知道ischemic infarction 的mechanism有三種，即embolism, thrombosis, hypoperfusion.
圖5.讓同學練習TOAST classification of subtype of ischemic infarction. 最後同學看到影像，再搭配臨床資料，多數會做TOAST classification.
上課方式:
上課有三堂課，第一堂跟第二堂是提供相關的案例，讓同學準備報告。這是一種翻轉式的教學，翻轉式的教學法雖然減輕我很多的負擔，但是上課時我必須要很專注的聽學生講述的內容，才知道他們知識的落差，到底有沒有真正了解，然後我再補充講解，後來同學反應，補充他們知識落差的部分就是他學到最多的部分
作業
在第一週結束之後，我會再提供相關的案例作為作業，每一個同學必須要做這個影像的判讀，並提出討論，在週六的時候上傳。我會提示批改他們錯的地方再傳回給他們。
閱片訓練:
最後一堂課非常的重要，讓學生實際看最近兩三天的急診及病房病人的影像，這是任意的，可能會碰到一些頭部外傷，腦中風，腦瘤的病人，我強調要先知道臨床症狀再看CT, MRI。經過這樣子的訓練，他們才真正知道之後把前面兩次課所學的知識要如何應用在影像的判讀。
閱片考試:
這時段我會抽出幾例來做測驗，以作為成績的一部分，從這個測驗就可以知道他們到底有沒有真正了解這兩次課的內容。
學生心得:
其一:
先講結論，這兩週針對神經放射影像，成果遠超進入影像科前對自己設立的學習目標，當時認為學習神經放射學應該十分難，只希望能聽懂課即可。
承上，沈教授要求我們在課前預習，不只醫智庫，而是包括沈伯伯影像園地的大唐克，由於教材主題明確、入門難度適中，讓我在還沒開始上實體課程就達到我設立的學習目標了。上實體課更是如此，沈教授請我們直接報告課程內容，這種教學方式對我特別有效，因為老實說我是喜歡適時表現自己的人，因此準備起來會更願意花時間做延伸閱讀，並且和其他同學分享，在講出內容的同時，就是讓知識由大腦輸出，更能促進深度記憶；另外我覺得學習成效會好的另一個關鍵原因就是老師提供的case夠多，讓影像知識不只是淪於一種死記，而是能夠結合病史並活用影像提供給我們的資訊。
其二:
醫學影像部短短兩個星期的實習，但學到的東西確實滿多的!其實這只是我們小組實習的第2站，所以對於臨床還是沒有太多的經驗，不過從第一次上課之前，沈杯就直接找Case搭配神經影像學習園地的資源讓我們先自主學習、自行報告病例，起初真的是一頭霧水，不過隨著第一次上沈杯的課，沈杯從ICH、SAH、SDH再到Brain Infarction的etiology出發、介紹不同時間點，病程在不同模式的影像變化會呈現什麼面貌，並且明確列出學習重點、在每一單元最後整合前面所學，再畫出臨床檢查流程圖，這時才瞭解到沈杯強大的功力。沈杯可以深入淺出的歸納各種影像的重點，結合數十年的臨床經驗和我們分享經驗談，真的是收穫滿滿又無比幸運。
其三:
在影像醫學部的兩週實習生活非常充實且快樂，尤其是沈教授的三堂課都讓我大開眼界、融會貫通，沈教授非常善於鼓勵我們，是我從去年八月實習到現在的一次覺得被重視。沈教授的教學熱忱真的讓我非常敬佩，願意這樣子每一梯 每一梯的帶著我們這群什麼都不會的 clerk 一點一滴的從頭開始學習腦部影像，讓我非常感動。
沈教授的三堂課程一步步的帶領著我，把大腦的影像以及病生理學釐清，再加上之前大一到大四以及大五到目前實習學到的知識融合進來，之前不懂的，現在一切都變得相當的有避輯、有條理、非常清晰。 除此之外，我還去圖書館借了沈教授出書籍[神經放射診斷學]，發現裡面 的內容描述得非常清楚、詳細，透過沈伯伯的書籍，以及非常多經典的圖片與案例，讀完後更增加我對於影像的敏感度以及更熟悉、理解上課時老師所講的背後機轉的脈絡。
其四:
坦白來說，很難想像在自己能夠在短短兩週時間之內有如此顯著的進步，也很高興能夠與沈伯伯分享身為MD/PhD Program的求學歷程，並從沈伯伯身上看到了更高遠的視野以及目標。
我特別喜歡在第二週次課程中的急診CT、MRI案例的判讀，那是跳脫已知之講義知識並且處於未知答案的情況當中，結合課程所學內容並結合正常解剖生理狀態，判斷個案呈現的Positive sign或者是Negative sign，很高興發覺自己在影像判讀上較為敏銳，可以比較快速地去判讀頭部CT影像並分析現在狀態，結合解剖結構上的推斷並判斷血管的供應區域，進一步去推理影像判讀結果以及致病機轉。
其五:
兩週的醫學影像見習，三堂沈杯的課，真的覺得受益良多！原本對於腦中風沒什麼概念，更遑論要看懂影像，但經由沈杯深入淺出的講解，每一次的課，搭配大堂課、醫智庫和沈杯的判讀CT及MRI入門，我終於建立這個疾病的知識資料庫了！前兩堂較著重在ICH、SAH、infarction的機轉和影像重點，最後一堂直接去看影像，覺得很多瑣碎的概念都合併在一起了，掌握了一些基本概念，也讓我的醫學筆記更完整。