中國醫藥大學講座教授
美國Emory大學榮譽兒科教授
楊義明
臨床教學的「真善美 」
五十年前，我到美國接受兒科住院醫師訓練。1974年7月1日報到後，我被安排到一般兒科住院部，每3天值一次班。第2個星期，開始有由醫學院派來的第三年醫學生(等於臺灣的五年級醫學生)接受實習醫學生訓練 (通稱為“clerkship”) 。分派到我這一組的實習醫學生名叫Michael Boos，他跟我一起在主治醫師及資深住院醫師的指導下照顧病人。每天清晨，Michael 看完分派給他的病人後，先向我報告並討論病人的情況，我也給他適切的指導。我們看完病房的病人之後，與其他各組一起在晨間查房時輪流向主治醫師報告， 在病房巡診照顧病人中接受臨床教學。
幾天之後，輪到我們這一組值班。當天傍晚，接到急診室呼叫，要求我們去看一位5 歲男孩因發高燒及呼吸窘困，可能需要住院。到急診室，看到這孩子呼吸急促，已經戴上氧氣罩，並且有輸液，情況穩定。我向孩子及家長介紹自己及醫學生，剛準備問診，跟著我的醫學生，Michael，拿起病歷夾後就開始詢問病史，接著做身體檢查，我澄清一些病史並且驗證他做的身體檢查發現之後，表示同意。隨後他抽出胸部X光片，放在顯示版上，指出病人右側肺部侵潤，可能是肺炎。我們向家長說明孩子有急性肺炎，需要住院治療。接著一起處理病人及完成住院程序。
當時，我心中暗忖: 「他不是剛剛開始當實習醫學生嗎？怎麼會做這些實習醫師和住院醫師的工作呢？」
病人住進病房之後，因為資深住院醫師外調支源，尚未返院。所以，主治醫師來看這位新住院的急性肺炎病童。她看完病人之後，向父母親說明病情及治療，並強調清況已經穩定。接著到病房護士站討論室，坐下來與我們一起討論這個病人。她開始就說: 「tell me about the patient (意即做簡要住院報告)」。我剛要開口， Micheal就開始做報告，而且井井有條。接著，主治醫師問我們，為什麼說這病人有肺炎？Micheal接著說出理由，並且指出胸部X光片顯示有肺炎徵像。主治醫師說：「把X光拿過來，解釋給我聽。」Micheal說出X光片上的變化，像是右側大葉性肺炎。主治醫師點頭表示滿意，也做了進一步的解析。接著，她問：「你們今天晚上值班時要注意什麼？萬一病情惡化，你們預期會有什麼癥狀？為什麼？」接著問：「為什麼選用這種抗生素治療？」我們嘗試回答這一連串開放性的問題。約20分鐘的討論，給予我對兒童急性呼吸問題有相當深入的了解，也對肺炎的各個面向有更廣泛的認知。好像書上描述的兒童肺炎在我面前一一呈現， 深深地烙印在我的腦海中。
我們把病人處理完畢，回到值班室休息時，我問Michael：「你怎麼會做這些臨床工作呢？」他說：「我們二年級下學期，有專門課程學習怎麼問病史，做身體檢查,，寫病歷，並且與同一小組的同學一起到病房看指定的病人，實際問病史，做體檢，建立診斷，並且個別寫完整病歷，由老師修改後進行討論。總共要完成六個病人的完整病史，身體檢查，以及寫病歷 (complete case write-up) 。剛好有機會跟你一起看新病人時派上用場。」
這是我在美國最初接受住院醫師訓練的嶄新經歷，至今依然歷歷在目。
後來我才知道，在美國，醫學院二年級學生都有實習前課程 (pre-clerkship) 1。學生必須全心投入，專心學習，才能通過。這個實習前課程讓他們在進入第三年實習醫學生訓練時，已經學會如何問適宜的病史，有正確的身體檢查技能，並且熟悉一般的臨床工作及學習要點，可以馬上參與病人照顧，從實際照顧醫療病人的工作中，學習並且充實各項臨床知識及能力。兩年後，我擔任資深住院醫師時，也自願參與實習前課程的臨床教學，審閱學生寫的完整病歷作業，修改後，與學生討論改進建議。我也觀察到三年級的實習學生，大都具有相當紥實的臨床技能及思考能力。
擔任住院醫師幾個月之後，才真正意識到臨床工作小組在提供有效臨床教學及學習上的必要性。由住院醫師及實習醫學生組成的臨床工作小組，一般包括資深住院醫師，低年住院醫師及實習醫學生(通常是三年級，有時會有四年級醫學生)，之上有主治醫師監督及教學指導。我也獲悉這個臨床工作小組已經實施好幾十年，是教學醫院有效推展臨床教學及照顧病人的基要工作單位。我也在資深住院醫師不在場時，更積極的在病房工作中引領醫學生以互動方式做臨床討論。當有四年級(高年級)醫學生也同時被派到我的小組，臨床討論更有動力也更有深度，同時提高教學及學習成效。
我更深深地體會到床邊教學常使用的「以提問來導引教學 (teaching by asking questions) 」的教學果效。藉開放性問題導引思緒的教學模式，不僅帶動住院醫師及醫學生主動思考與學習，更能啟發建構有用知識。在我往後的資深住院醫師以及主治醫師歷程，就本能性的採用以提問來導引教學。許多教學文獻， 都指出以提問來導引教學的好處、好用、 以及好成效2。
我在美國完成住院醫師及研究員的完整訓練之後返臺，在花蓮門諾醫院服務時，運用這個臨床教學方式，建立實習醫學生及實習醫師的教學課程，堪稱是臺灣第一個「以病人為中心的照顧，以學生為中心的教學」模式。
這些經歷激起我教學的熱忱，給予我臨床醫學教學生涯深厚的影響。不但鞭策我在服務的機構盡心盡力地參與各項臨床教學， 同時帶動各個層級的醫學教育。
幾年後，我到美國擔任醫學院教職，雖然專科領域是兒童血液及癌症， 仍然全面性地投入臨床教學的各個層面，協助規劃臨床教學。我也保握機會與同事合作進行臨床教學研究3。雖然教學醫院在十幾年前開始實施住院醫師工作時數的限制，但是住院醫師及實習醫學生組成的臨床工作小組，在用心安排下，仍然保存，施展有效的臨床教學。
多年來，我經常參與臺灣醫學教育改革及提升臨床醫學教育的行列，協助臺灣各教學機構及教學醫院，在教學方法及教學成效上更上一層樓。也有機會主編第一本華人編著的中文《臨床推理》專書4。
當臺灣醫學教育學制從七年制改為六年制時，我曾經向醫學院校改制規劃小組建議採用已經在美國建立近百年的實習前課程(Pre-clerkship)5。同時，我也協助中國醫藥大學在改六年制的時候，建立完整的實習前課程， 如今繼續推展中。
我很慶幸有機會在培育莘莘學子的園地中耕耘近半個世紀，令人感受到「美」不勝收。
