花蓮慈濟醫院一般醫學內科醫師
羅文綾
花蓮慈濟大學醫學系人文醫學科助理教授
郭莉娟
從教室到田野：淺談義診活動作為醫學人文教學之實踐經驗
醫學專業素養為目前醫學教育中極為重要的核心能力，然而，專業素養因應不同的文化、社會、環境及時空背景之影響而有所差異。隨著當代醫療商業化，導致社會對醫師信任度逐漸降低，國內外醫學教育社群寄望由醫學教育的變革，尤其是醫學人文教育，在提升醫療工作者對醫療專業的認同，強化面對醫療環境變化的適應能力等有所發揮。但醫學教育是否能夠承此大任，仍有不少難關，以醫學人文課程為例，醫學生普遍對於醫學人文課程的學習動機與評價均比其他基礎課程低落，因此要培養具具有專業素養的醫師，不能單靠課室教學，而是在教學設計上需多元嘗試與發展。
慈濟大學醫學系醫學人文課程涵蓋各項核心能力，從基礎醫學人文到臨床醫學人文課程，整合不同深度及廣度之醫學人文課程與活動。即使如此，學習者世代的特質與轉變仍是我們所關注的議題，為能夠與時俱進、在解決問題為中心的思考、同理性之培養、強化醫學生因變能力，在教學活動盤點之後，決定以體驗學習理論為基礎的服務學習活動作為實踐上述教育目標的適當活動。服務學習，已是各種教育組織實行許多的教學形式，慈濟大學也不例外。以醫學系醫學人文系列課程的家庭訪視活動為例，此活動已進行超過十年之久。醫學系一、二年級的學生，參與由慈濟志工帶領的社區關懷行程。他們分為小組，在取得慈濟基金會補助之個案的同意後，由志工陪同到花蓮各地區進行家庭訪視與關懷；也曾到長照機構進行長者關懷，並結合設計思考理論，在發現問題後，以個案為中心進行服務計畫的策畫與實踐。此教學理念在讓學生直接認識不同社經背景之家庭，體會到病人與家屬的困境與需求。此外，醫學生還能夠自願參加慈濟人醫會的偏遠社區義診、服務，部分學生也能參加國際的服務學習。既然有此長期且豐富的教學成果，為何仍想進行教學改變，將義診納入教學現場，事實上，現有教學經驗與學生回饋，家庭訪視活動已形成一個教學傳統，有其正向的成效，但是參與的醫學生是低年級同學，高年級同學因其臨床學習的時間限制而無類型活動。因此，我們想如能在實習時仍能延續醫學人文教學目標，不僅僅於低年級，並藉著參與、觀察、反思，讓已接觸臨床的醫學生有著不同於基礎醫學時的視野，再次創造屬於個人的學習感受與效果，那就值得一試。
以體驗學習理論為基礎的服務學習活動，如何讓醫學生在體驗中有所得？根據情境學習理論(Situated learning)，醫學生參與實務社群(community of
practice)中之臨床活動時，藉由在特定社會情境脈絡下的互動與模仿等，在實際行動中學習以獲得知識。因此，除制式規畫的課程之外，應著重於情境塑造，例如潛在課程中臨床醫師之身教、組織風氣等影響，才能夠有效拉近課室與現實的距離，創造醫學生接近現實生活、典範人物，從典範行為與態度中學習的機會。再者，醫學生在培養專業素養過程當中，對他人之文化、年齡、性別及殘障等差異之敏感度時，必先具備對其所屬社會脈絡之瞭解，例如家庭狀況、經濟資源及社會資源分配等，有此對跨文化能力的敏感度，才能夠覺察影響人的健康因素不會是個人行為與反應，而能夠設身處地，從脈絡中思考。能符合情境學習理論且又能讓醫學生體驗，具有社會實踐之服務學習是適合的教學設計。
誠如前言，慈大醫學人文課程之家訪活動，學校所提供的海外服務學習、人醫會所舉辦之義診活動已是行之有年的活動，如何在現有課程外，再連結此資源進行新的教學設計，是我們思考的關鍵。在衡量各年級醫學生之學習目標與能力，我們以人醫會所舉辦的義診活動為合作對象，將學生帶出教室，走向田野。首先，關於義診，我們曾被問及臺灣是否有義診需求？以花東偏鄉現況來說，目前偏鄉主要現象為人口外流、平均薪資低於全國平均。即使全民健保已實施多年，仍有許多偏鄉民眾無法負擔健保費用，而造成就醫延誤等問題。再者，守護當地民眾健康的衛生所，如遇特殊狀況，因醫療資源分配不均，則需花費大量時間至最近醫院就診，交通費用與就醫時間對在地居民造成相當大負擔。有感於偏鄉民眾的醫療需求，慈濟東區人醫會組織跨專業之醫療團隊、帶著藥物與設備深入偏鄉服務，將醫療專業貢獻給地方民眾。
再者，這些帶有慈善目的或是其它功能的醫療活動，如何能成為我們教學合作的對象？讓我們回到教育理論來看，根據研究，一個學習環境核心的要素通常由四種彼此重疊並互相影響之要素組成，分別為個人、社會、組織與物質空間層面。如果以義診活動作為學習環境下，我們認為可有如下之預期成效:
根據上述觀點，義診除了為偏鄉民眾做實質性的醫療服務外，如果將之視為一種教學活動，還能融入前文所提之典範學習與服務學習精神，透過情境式設計，在虛（為隱藏性課）與實（則是親自參與服務）之間讓醫學生能夠感染此良善氣氛。在實際參與其中的同時，並經由反思設計，對自己身為醫學專業的一份子，有更進一步的認同，內化醫學專業素養中專業者與療癒者的價值。
2021年春天，我們與東區人醫會合作，以國內各醫學系之實習醫學生為研究對象進行招募，邀請參與在花東地區舉例之義診活動。義診地點包含台東太麻里、宜蘭羅東等地區。相當令我們意外的是，此招募活動獲得醫學生熱烈回響，報名人數遠超過參與名額，顯見偏鄉做為一個教學活動之主題，有著高度興趣。在研究計畫審定之條件之下，我們邀請到數位醫學生參與，大家跟隨著人醫會的腳步，進入偏鄉。醫學生在廟埕、在大榕樹下；在靜思堂，在開放式的診間，開始他們的學習之旅。我們身為主課教師與研究主持人，藉由參與觀察、活動中、後的討論，以及活動後醫學生的反思寫作，理解到醫學生在現場的參與情形，以及後續經由反思作業與訪談得到的研究成果。
以體驗學習理論為基礎的義診活動，在實踐過程曾遇到因疫情而停辦的困境，但是只要東區人醫會能出隊，在當地慈濟志工的動員協助，醫學生們也全力配合，從臺灣各地飛奔參與，才能夠促成此研究計畫的完成。作為教學活動的設計來說，我們要面對是如此嘗試，該如何評價？在此先初步歸納研究成果作為說明。1．參加義診活動的醫學生，在現場被指派各項任務，例如協助掛號，抄寫藥單與說明，指引病人就診等等，在執行任務與臨床醫師及其跨團隊成員互動同感受成員們的團隊合作與人醫會的利他精神；2．在執行任務的服務過程中增加經驗，增長自己在實習時面對病人的自信心。3．同時藉由社會實踐和自我反思提昇自我對醫師角色的認同，更加認識到醫學專業素養不是抽象名詞與概念，而是能夠落實在生活當中的態度與行為。4．再次思索著自己就讀醫學系的初衷，履行醫師的社會責任。
教學活動的設計需有合適的場域與能夠符合學習者特性與需求的教學模式，話雖如此，卻不是件容易的事。上述的教學設計如沒有人醫會作為合作對象，提供義診所需人力與物力資源，以及在地慈濟志工號召、宣傳，場地佈置，甚至是膳食準備等，我們沒有辦法將學生帶進田野，就立即開始參與、學習。因此在教學設計的發想，實踐的條件會是一個首要考量。不過，也不要讓現實限制腳步，限制我們在教學上的不斷精進，把醫學生帶出教室，帶出醫院，來到大樹下，涼風徐徐，親眼看、親口問，親手做，藉體驗深化經驗，實踐社會責任，拓視視野。
