花蓮慈濟醫院教學部主任
謝明蓁

讓醫學教育接上地氣：社區醫學教育(community-based medical education)不可少

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美國教育家亞伯拉罕‧弗萊克斯納（Abraham Flexner，1866-1959）在1910年提出的Flexner report造成北美醫學教育大變革，其中提出了教學中應要求知識技能深入紮根，以提升醫學教育品質。這是針對當時醫療現況，考量了政治、經濟和社會背景，針對醫學教育建議的改革方向。由此可知醫學教育在演進過程中，要隨著專業進展和患者的需求修正，以便在現代化潮流下，與時俱進不斷重新調整。

COVID-19疫後浪潮下，醫學教育更需要重新定位，讓學生們能夠更全面地在相關的社會背景中理解人們的生活與行為，而不僅僅是將他們看作社會機器裡的一部分。研究顯示，像「情境學習」這種透過早期接觸社區的醫療現場，可以增強醫學生的學習效果或促進他們更有意義地學習，如：更可以理解日常環境中，影響健康問題的因素、或所產生出的社會行為。其中因素包括影響疾病經歷的因素，也就是“健康的社會決定因素“如：人們出生、成長、生活、工作和老化的條件，這些都會影響健康”。因此，為了充分理解社會決定因素對患者個人、其家庭和社區的影響，醫學生應具備足夠建立社會人文技能的基本功，這包括有效的溝通和統合的技能。需要這種改變也是因為現代醫學過於專注在越來越小的片段，經常忽略了將病人視作為一個“完整人“的存在，若僅僅只想機械性地將健康還原為機械恢復功能，是無法完整地處理疾病，基於社區醫學教育(Community-based medical education, CBME)是一種將有助於實現這一目標的策略。

什麼是社區醫學教育？
社區醫學教育（CBME）包括廣泛使用社區作為學習環境的活動，學生、教師、社區成員和其他部門的代表都在整個教育經驗中積極參與，是一種提供與社區需求相關的醫學教育。它可能是城市或鄉村社區，儘管目前在發展中國家，大多數人居住在鄉村地區。初級保健位於基於社區診所的醫療保健系統的中心。

CBME是一個廣泛的概念，為學生提供與來自社會不同文化和種族背景的人互動的機會。它通常是較針對優先有健康需求和資源重新分配的特定人群，需要臨床技能、知識、能力和態度的綜合；它還要求醫師在治療慢性病的複雜性、老年患者以及當代醫學不斷演進下，知識和技術需全方面地提供。CBME可能涉及拜訪有嬰兒的家庭，或參與社區項目。它也為學生提供機會，讓他們能越來越多地參與健康問題，並隨著他們的能力增長，有更好的計劃和提供更好的照護。CBME不是關於為資源不足者提供較差的醫療/保健，也不是關於節省金錢：它是關於以創造性的方式與社區接觸，同時學習在醫院和社區中都適用的基本態度和技能。

最近，CBME被一些人視為提供課程的一種方式，包括讓學生接觸社區，意圖鼓勵更多畢業生就在社區裡建立自我的實踐，即使許多知識淵博的先進專家在醫院工作，配備有一流的醫療技術來解決複雜的個別問題，但同時也清楚地認識到，最普遍的人群健康問題無法在醫學中心這種環境中處理的。教育者、研究人員、專家和在社區裡的醫師之間的動態合作是必要的，以幫助社區和個人識別他們的優先健康需求，並實施可行、負擔得起且可持續的干預，幾項重點，整理成下面幾個表格：

 

表一：社區為本醫學教育（CBME）與醫院為本學習環境的優點比較

項目	社區為本醫學教育（CBME）的優點	醫院為本學習環境的優點
病人接觸	接觸更多樣化的病人	看到更複雜的健康問題
臨床技能	更多機會發展和實踐臨床技能	接觸高科技、看到廣泛的程序
照護持續性	與病人更持續的照護	有更多機會，了解提供照護連續性的不同領域
學習相關性	學習更加相關	學習不同的專業
健康決定因素	更多體驗健康決定因素以及社會、經濟和政治事件對人們健康的影響	—
教育體驗	更愉快的教育體驗	學習急性和緊急問題
教師態度	更可能展示積極教學態度、對學生表現出興趣並提供反饋	—
專業技能	特別適合學習心理社會問題、病人自主權和溝通技巧	—
專業技能學習	特別適合學習心理社會問題、病人自主權和溝通技巧	—

表二： CBME的挑戰和困難

CBME的挑戰和困難	說明
學習經驗的高度變異性	學生在不同社區地點和不同導師處的學習經驗差異較大
學習路程所需的時間	到達社區地點需要花費較多的時間
處理消極態度	醫院中執業的專家對社區和初級護理工作持貶低態度，以及社區醫生對學術型醫師的誤解
招募、留任和支持的挑戰	招募和留住合適的教學人員以及獲得財政和其他形式的支持
師資培養	在醫學教育中培養合適的臨床教師隊伍
普及化CBME	認識到社會契約的全部內容，並將CBME成功地與其他課程組成部分整合

表三：CBME成功臨床教師/導師的基本要素

成功臨床教師/導師的基本要素	說明
專門時間用於教學	確保有專門時間進行教學活動
促進學習經驗中的積極參與	鼓勵學生積極參與學習過程
引導先前的知識和經驗	連接新知識與學生的現有知識和經驗
幫助學習者聯繫新知識與經驗	協助學生將新學到的知識與過去的經驗相結合
提供及時且有意義的回饋	給予形成性和總結性的回饋以促進學習
促進對經驗和學習的反思	引導學生反思其學習和經驗
反覆應用新獲得的知識	在不同但相似的情境中多次應用新知識，並伴隨著反思和回饋

結論
21世紀是更為複雜的世界，我們開始意識到，對健康問題和醫學教育的學習拆解是有問題的。社區醫學教育(community-based medical education, CBME)結合了基於教學醫院更常提到的CBME（Competency-Based Medical Education，基於能力的醫學教育）是一種成功的策略，幫助兩個不同的CBME重新定位和更全面地整合醫學教育，同時促進醫學院、社區醫師和醫院中工作的醫師之間的良好關係。它聚焦於社區——也就是人們生活的地方，以及大多數健康問題可以被預防或治療的地方。這種轉型中的醫學教育意味著我們所有人都需要更好地理解CBME。那樣我們就能比過去更有效地合作，為未來的醫師在改善人們健康方面的角色做準備。