臺大醫院教學部1臺大醫院急診部2
劉政亨1,2林皓陽2楊志偉1,2
從微觀到巨觀：醫療處置與臨床診斷思路中的多層次認知模型
臨床思路及鑑別診斷是醫學生乃至於住院醫師養成過程中，非常重要的能力。在主理美國醫學生訓練的美國醫學院學會(AAMC)所訂定的13項核心EPA中，鑑別診斷為第二項，而我國六年制醫學生畢業基本能力之臨床技能評估標準中，80項有8項明文寫到『鑑別診斷』。然而，鑑別診斷的訓練養成是多層次且複雜的。要達成鑑別診斷及適當的醫療處置，必須要有足夠的先備知識，同時要熟習病史詢問及診察技能，以及能夠團隊合作，進行狀況察覺，互相溝通的態度，才能夠在瞬息萬變的臨床環境下穩定的完成鑑別診斷及必要處置。
現行的學制中，臨床思路的養成一部分會在學員學習基礎醫學時以問題導向小組討論的方式培養，另一部分則會在各科輪訓時落實診察病人的能力及個案討論的訓練。這樣的過程有很大一部分是經驗學習，或是試誤學習。藉由觀摩資深臨床老師的診療過程，並且反覆調整個人鑑別診斷的思路流程，將可以不斷地優化自身形成正確診斷的能力。這個過程往往是形而上的抽象觀念，醫學生需要由具體的醫療情境案例中體會背後隱藏的邏輯思路，因而常常只可意會卻難以言傳。本文希望將這樣的過程連結到由微觀到巨觀，由個人到團隊，由內心思考到外在環境所牽涉到的認知理論模型，將抽象的觀念具像化以促進訓練的效益，以下分述。
首先，最為大家耳熟能詳的認知思考理論是雙重處理理論(Dual processing theory)[1]，在這個模型裡面，人類思考分成兩個系統，第一型是型態辨認，依賴直覺且快速，第二型則是分析思維，主要依靠有意識的架構化思考流程。兩個系統合起來也就是俗話中所說的「快思慢想」。在大部分的工作流程中，人類沒有辦法負荷每一件事情都縝密思考，因此第一型佔據多數的時間，而所謂的專家，也是在經過大量練習及經驗累積之後，形成快速型態辨認的能力。而第二型的思考要順利執行，則有賴於充足的先備知識，以及系統性架構化的思路流程。醫師養成訓練中的診斷思路就是一個典型的範例。大部分時候，醫師下臨床診斷是基於大量的臨床經驗和內化的知識，讓醫師能夠快速地從病人的症狀和診察結果中，識別出可能的疾病模式。這種直覺式的思考方式可以讓醫生在短時間內做出有效的診斷。然而當診斷碰到困難時，仍需要依賴第二型的思考，醫生需要利用系統性架構化的流程，考量病人的整體狀況，包括病程、實驗室檢查、各種細微的變化與蛛絲馬跡等等，才能在一片迷霧中確立正確的診斷。
這就是為什麼在醫學教育中，我們不僅需要教導學生如何快速地辨識疾病，也需要教導他們如何運用系統性的思考方式，來制定出最佳的鑑別診斷與治療策略。因此，我們可以說，在醫學教育中，第一型和第二型的思考方式同樣重要，並且需要互相配合與轉換，才能達到最佳的學習與執業效果。
然而，身為醫療行為的主體，醫師的雙重處理系統並不是獨立存在的。醫療判斷和行為發生在社會環境之中，我們不能忽略社會環境對個體之影響。如果要更加深入探討臨床思路如何發生，則必須要探討社會認知理論如何解釋環境與個人認知的相互影響。社會認知理論認為，我們的認知並不是個人獨立進行的過程，而是與社會環境相互影響的產物。醫師的臨床思路不單單只是他們個人的知識和經驗的結晶，而是包含了醫療團隊的共識，病人的期待，以及社會醫療資源的分配等多種因素。在這個脈絡下，我們對於認知就會有不同層次的理解：「具身認知」(Embodied cognition)關注身體與認知的關聯[2]，「環境認知」強調個體與周邊環境的互動，也就是生態心理學(Ecological psychology)，「情境認知」(Situated cognition)則著重於個體與社會、文化和物理環境的關係，「分佈式認知」(distributed cognition)聚焦於多個團隊和系統間的資訊處理。針對上述提及社會環境與認知過程交互的概念，以下分別闡述：
- 具身認知(Embodied cognition)：
人的認知並不只存在於腦海，還會連同身體的意象、動作記憶都牽連其中，有點類似眼到、心到，手到的概念。舉例來說，如果一位醫療人員只有上過院內急救課程，但是從未真正的施行心肺復甦術或是進行去顫電擊，那麼在需要急救的狀況發生時，很可能會在當下知道卻做不出來。其實這也就是所謂的知易行難，也因此很多技術類型的課程都會強調小組教學跟實際操作，務求每位學員都可以有達到體感的學習。有了具身認知的概念以後，應該就不難理解臨床常見的心理運動技能(psychomotor skills)要做到知行合一，必須要有大量且重複的刻意練習了。由此可知，精準而純熟的身體診察技能，是需要落實在臨床實踐中才有辦法精益求精，並正確的輔助鑑別診斷過程。
- 生態心理學(Ecological psychology)：
生態心理學是心理學的一個分支，主張認知和行為應該在其自然發生的環境中加以理解[3]。該理論的核心觀點是人類的認知和行為是與他們所處的環境密切相互作用的結果。假設周邊環境沒有提供(Affordances)足夠的軟硬體，人員很可能就會錯失或無法執行特定行動。舉例來說，如果中央生理監測器螢幕的方向遠離醫師，或是警示音量不理想，就會影響到加護病房醫師的狀況察覺。同樣的，如果環境中聽診器沒有擺放在適當的位置，就會發生緊急插管後找不到聽診器的窘境。當然，要將錯誤歸因到環境之前，人員必須先具備足夠的能力來執行相對應的行動(Effectivities)，否則即便周邊準備再完善，一樣難以達成理想成效。除了上述加護病房的舉例，在緊急醫療如院內或院外急救，因為環境多變，再加上狀況不一，譬如抵達現場後設備器具是隨機擺放而沒有特別留意的話，也都會間接影響到人員的環境認知，進而不利於臨床任務的順利執行。
- 情境式的認知(Situated cognition)
人的認知跟所處情境也有密切的關係[4]。舉例來說，位於世界不同區域的醫療機構，對於所屬區域的流行病自然會較為熟悉。同樣的，市區醫學中心的醫師則較少見到農藥中毒或山野蟲咬導致的疾病，而這些情境就會影響到醫師進行鑑別診斷跟檢查安排上的流程順序。同樣的，包含社會、文化及各種基礎建設的差異，也都會影響到醫師或病人的行為。
- 分佈認知(distributed cognition)
認知不只存在於個人，而是分佈於自己與周邊的人、事、物上面[5]。以急救團隊合作的情況為例，對於急救過程的認知不只存在於個人，也分散到了身邊的急救夥伴、手邊的認知輔助工具及資訊面板等等。從這樣的角度來看，團隊合作及輔助工具的使用，對於任務的執行也就起到了至關重要的作用。因此，優質的急救訓練課程多強調團隊之間的合作和溝通，以及正確使用各種工具和設備的重要性。例如，在一個多人參與的急救場景中，如果每位參與者都能夠清楚知道自己的角色和責任，並且與其他夥伴有效地溝通和合作，那麼整個救援過程將會更加流暢。此外，如今許多先進的醫療設備都配備了科技輔助系統，這些系統能夠提供即時的回饋和認知輔助，幫助醫護人員做出更準確的診斷和治療決策。因此，熟練地運用這些工具和技術，並結合分佈認知的理念，可以進一步提高醫療團隊的整體效能。
臨床思路和鑑別診斷不只是單純地依賴個體的知識和經驗，還需要考慮到環境、工具、團隊以及多種外部因素的影響。這些複雜的交互作用，需要我們從多個角度去探索和理解。作為醫學教育者，我們在培養醫學生臨床診斷思路的同時，更應該要體認到吾人進行思考時，由內而外的多層次模型，以及其對於臨床現場可能會造成的影響，並且用系統性架構化的方式闡述給學員。如此方能確保我們培育出來的醫學生除了學習到臨床思路與鑑別診斷的基本功夫，也能學會剖析及自我除錯的能力，並提供更高品質的醫療服務給社會大眾。
參考資料：
- Barrett LF, Tugade MM, Engle RW. Individual Differences in Working Memory Capacity and Dual-Process Theories of the Mind. Psychol Bull. 2004;130:553–73.
- Farina M. Embodied cognition: dimensions, domains and applications. Adapt Behav. 2021;29:73–88.
- Brymer E, Araújo D, Davids K, Pepping G-J. Conceptualizing the Human Health Outcomes of Acting in Natural Environments: An Ecological Perspective. Front Psychol. 2020;11:1362.
- Timpka T. Situated clinical cognition. ArtifIntell Med. 1995;7:387–94.
- Larson JR, Christensen C. Groups as problem‐solving units: Toward a new meaning of social cognition. Br J Soc Psychol. 1993;32:5–30.
