高雄醫學大學附設醫院精神醫學部
陳正生
發展勝任能力為導向的精神科專科醫師教育與訓練
精神醫學界先進時有反思，現在社會與明日台灣需要怎樣的精神科醫師？培育的新一代精神科醫師是否符合社會現在與未來社會的精神醫療嗎？除了社會逐漸變遷外，幾次重大且與精神醫療相關的社會事件，或是COVID-19大流行，提高社會對精神醫療的討論。答案應該是精神科醫師需要怎樣的專業能力來呼應社會需求與期待。回應衛福部鼓勵各學會將勝任能力為導向的醫學教育(Competency-Based Medical Education, CBME)導入各醫師專科訓練計畫。CBME的訓練模式提供一個能具體可行的方式來完整回答。
美國畢業後醫學教育評鑑委員會(Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME)所提出醫師六大核心能力架構為各專科普遍採用，這六大核心能力包括病人照顧(patient care, PC)、醫學知識(medical knowledge, MK)、人際關係與溝通技巧(interpersonal communications, ICS)、專業素養(professionalism, P)、從工作中學習與成長(practice-based learning and improvement, PBL)、與制度下的臨床工作(systems-based practice, SBP)等。里程碑(milestone)與可信賴專業活動(entrustable professional activities, EPAs)是CBME具體施行的模式。里程碑模式是把核心能力轉換成可測量可循序漸進的小單位，這小單位就是「里程碑」。EPAs則是臨床任務的單位，當學員達到足夠的勝任能力，便能被信賴而獨立執行該項臨床任務。若改一句俗話為「上梁山需要三兩三」，EPA的任務大概就是「上梁山」，里程碑的核心能力小單位如同「三兩三」。
精神醫學會由教育委員會小組與高醫精神科負責研議與籌劃發展精神專科醫師訓練CBME。將訓練課程中的「核心能力」轉化成工作職場上的「勝任能力」，為社會培養出符合與時俱進精神醫療需求的精神科專科醫師。高醫精神科醫師先以教學社群模式進行，參考The Psychiatry Milestone Project與文獻資料制訂出以下17個EPAs，並且以Google Forms匿名問卷方式徵詢全國住院醫師對17項EPAs的意見。這17項EPAs如下：
1. 對表現出精神行為症狀的病人進行會談、精神狀態檢查與診斷。
2. 辨識出精神行為症狀病人並存的其他醫療問題。
3. 傷害自己和他人的危險評估與處置。
4. 擬定適當且完整治療計畫。
5. 記錄與報告病人的臨床事件。
6. 記錄與報告精神疾病病人的臨床資料。
7. 準備簡明扼要的證明書。
8. 提出臨床問題並檢索實證。
9. 轉出或轉入病人，移轉主責照顧的責任。
10. 獲得檢查或處置的知情同意。
11. 與其他專科專家協同，評估和處置有精神行為症狀的其他疾病病人。
12. 執行所有與電氣痙攣療法(ECT)相關處置。
13. 提供病人及家屬或照顧者有關精神疾病的的心理衛生教育。
14. 為公眾提供有關精神健康和疾病的基本且正確資訊。
15. 在非精神科診療地點，執行精神健康篩檢。
16. 提供有關壓力管理、精神健康促進和預防精神疾病的諮詢。
17. 為資淺醫師、醫學和其他醫事學生進行精神醫學教學。
總共有113位(56.2%)學員完成問卷，其中80位(70.8%)來自醫學中心；11位(9.7%)來自非醫學中心的綜合醫院；22位(19.5%)來自精神醫院。根據調查結果，主要有下列發現：1)不同訓練機構的學員對EPAs呈現高度的同意率，平均為92%；2)在17個EPAs中，每一項同意以上(非常同意與同意)的比例從59.3%到100%，有12個EPAs的同意率超過90%，僅有5個EPAs的同意率低於90%，這5個中的2個EPAs與公共衛生有關；3)比較醫學中心、綜合醫院及精神科專科醫院的學員對EPAs的看法，可知相較於醫學中心、精神專科醫院的學員，綜合醫院的學員對電氣筋攣療法(ECT)和移轉主責照顧責任的EPAs，同意率較低。
此方式是先以單一訓練機構，高雄醫學大學附設醫院精神醫學部，以專家焦點小組，為台灣精神科專科訓練發展一個EPA芻案，再經由學會教育委員會討論通過，再收集現行接受訓練的學員的意見。藉由問卷調查結果顯示，學員對大多數的EPAs有高度的同意率。因而此項EPA計畫可謂是提供一個樣本，使各個訓練機構得依自身特點加以修改，並發展出更加適性且完善的訓練計畫。後續仍須進行的包括，收集各訓練機構，尤其是計畫主持人對這17項EPAs的意見，匯集後可作為學會的基本版，除了基本版外，各機構可以發展其具有特色的EPA。再來，如衛福部鼓勵各學會將CBME進行方式列入訓練計畫認定基準評量，未來可以把與CBME相關的基準條文，如2.1訓練宗旨與目標：(核心能力)；2.1.1訓練宗旨在「培育能以病人為中心」施行全人照顧、具備一般精神科臨床能力」之精神科專科醫師；2.1.2訓練目標：訓練完成之精神科醫師在面對精神科病人時能夠；4.3責任分層及漸進；6.2核心課程；6.3臨床訓練課程設計；9.1住院醫師評估；9.2教師評估等，加入CBME的內容加以評比。然，最重要的一點是，導入資訊化工具，有效率處理CBME的評估表單與進行方式，減少教師與學生負擔，當能成功地導入CBME。
