建構台灣醫學生可信賴專業活動

¹國防醫學院醫學系副教授
²台灣大學醫學院醫學教育暨生醫倫理學科副教授
³中國醫藥大學醫學院醫學系助理教授
⁴佛教慈濟醫療財團法人大林慈濟醫院急診部主任
⁵輔仁大學醫學院醫學系助理教授
⁶臺北醫學大學醫學院醫學系副教授
⁷長庚大學醫學院醫學系副教授
張耀文¹、楊志偉²、周致丞³、李宜恭⁴、陳正文⁵、陳建宇⁶、蕭政廷⁷

建構台灣醫學生可信賴專業活動

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以勝任能力為導向的醫學教育（Competency-based medical education，簡稱CBME）模式

  勝任能力，英文為 competency，在教育領域被稱為「素養」，在人力資源領域被稱為「職能」。健康照護專業的勝任能力是一位健康照護工作人員的可被觀察的專業職能，其整合了知識、技能、價值觀與態度。1978年，McGaghie等人於世界衛生組織（World Health Organization，簡稱WHO）的CBME白皮書，廣義地定義CBME為勝任能力導向的訓練計畫。其目的是為了培養能依據當地情境執行醫療照護、達到符合在地需求所定義的執業精熟度的健康照護專業人員。
 

  卡內基基金會於2010年出版「Educating Physicians: A Call for Reform of Medical School and Residency」，書中建議當代醫學教育的四大改革主軸: (1)學習成果標準化，學習歷程個別化; (2) 鼓勵採用各種整合方式; (3) 需有自我學習與成長之習慣; (4) 關注醫師專業認同之形塑。其中第一項的改革主軸「成果標準化，歷程個別化」便是CBME模式。國際先進醫學訓練皆已朝向CBME發展，其優點是可以根據未來專科醫師所需的核心能力為架構設計課程，訂定能力進展的要求，教學訓練以學習者為中心進行彈性調整，並強調訓練後的表現成果，也可以呈現更具體透明的教學內容給社會大眾。
 

勝任能力的兩種架構：職能與職務

  「職能」主要用來描述在執行某項工作時所需具備的關鍵能力，「職務」則是一個人在一個職位上應完成的工作任務。目前國際上主要的CBME架構依照職能與職務的概念來區分，例如：美國畢業後醫學教育評鑑委員會（Accreditation Council for Graduate Medical Education, 簡稱ACGME）的醫師六大核心能力以及後續推出的里程碑系統（Milestones）與加拿大醫師與外科醫師皇家醫學會的醫師的七個角色（CanMEDS醫師勝任能力架構）是以職能概念為架構；而Olle ten Cate教授提出的可信賴專業活動（entrustable professional activity，簡稱EPA）則是以職務概念為架構。如表1所示，這兩種不同的勝任能力架構各自有不同描述單位、特色以及能力進展的描述方式。
 

表1. 職能與職務兩種勝任能力醫學教育架構的比較

  如圖1的WHO全球勝任能力模式所示，只有結合職能和職務兩者，才能完整描述一個職位需要的人才以及必須完成的任務 [1]。EPAs是整體性的臨床任務，其目的是衡量專業醫療人員是否已經達到獨立執行某些核心工作的程度。由於每個 EPA 都代表著一個專業的臨床任務，因此每個 EPA 都涵蓋兩個面向以上的核心能力。這些核心能力通常是指醫療專業人員所需具備的知識、技能、態度和價值觀等方面的能力。EPAs 的設計是為了讓學員在臨床工作中學習和應用這些核心能力。EPAs 與核心能力之間存在著相對應的關係。有些核心能力在許多 EPAs 中都是重要且共通的，例如醫學知識和病人照護；而有些核心能力則只出現在特定的幾項 EPAs 中，例如工作中學習與成長。因此，勾勒出 EPA 與核心能力相對應的藍圖是規劃訓練計畫的重要任務。這可以確保專業訓練領域的重要核心任務以及核心專業能力均能體現在訓練的教學體驗與評估系統中，以便臨床教師能夠根據此藍圖進行教學和評估，學員也能夠依據此藍圖進行自我導向學習。
 

圖1. 世界衛生組織全球勝任能力模式

國際上畢業前醫學教育的CBME架構

  在CBME的發展趨勢下，畢業前的醫學生專業素養訓練、畢業後的一般醫學訓練與後續的專科住院醫師訓練漸漸變成一個連續體，不再是獨立分開的系統。醫學教育的目標是透過包括畢業前及畢業後的訓練讓受訓學員能夠達成勝任能力的目標臨床表現。
 

  許多畢業後醫學教育機構已經發展出成熟的CBME推展架構，如國人所熟悉的美國ACGME的醫師六大核心能力與專科醫師訓練里程碑計畫。為了與住院醫師訓練進行連結，美國醫學院學會（Association of American Medical Colleges ，簡稱AAMC） 基於 ACGME 的醫師六大核心能力，發展出醫師勝任能力參考集（Physician Competency Reference Set），包含了八項勝任能力領域共58個勝任能力 [2]。這八項勝任能力領域分別為病人照護、執業知識、從工作中學習及成長、人際及溝通技巧、專業素養、制度下的臨床工作、跨領域團隊合作以及個人及專業發展。此架構被美國、愛爾蘭 [3]等國家多所醫學院採用，作為課程發展與評估工具的設計參考。
 

  加拿大醫師與外科醫師皇家醫學會以醫師必須扮演的七個角色（CanMEDS：醫療專家、溝通者、合作者、領導者、健康倡議者、學者與專業人員）作為各層級醫師訓練的共通架構，包括畢業前醫學生訓練與畢業後住院醫師的訓練。CanMEDS的七個角色包含有27個關鍵核心能力，細分成90個核心能力。CanMEDS七個角色的概念架構也被瑞士與荷蘭所採用 [4, 5]。
 

  在確立了畢業前CBME的職能架構後，各國也繼續發展畢業前的EPAs作為銜接醫學院訓練與住院醫師訓練的職務架構（表2）。美國AAMC於2014年提出了13項醫學院畢業生進入住院醫師訓練前必要的核心EPA（Core EPAs for Entering Residency，簡稱CEPAER），作為醫學生在醫學院畢業前的訓練目標。在AAMC的調查中顯示，美國使用CEPAER作為評量工具的醫學院每年逐漸在增加 [6]。其餘各國也陸續推出各自的畢業前EPAs，如：加拿大醫學院協會（Association of Faculties of Medicine of Canada）於2016年提出了從醫學院銜接住院醫師訓練的12項畢業前EPAs [7]、瑞士醫學院聯合委員會（Joint Commission of the Swiss Medical Schools）也提出了9項畢業前EPAs [4]。而荷蘭Utrecht大學則是以5項畢業前核心EPAs作為醫學院課程發展的核心架構，在這5項核心EPAs下包含有31項巢狀EPAs，且融入了臨床前與臨床實習課程的計畫性評估中 [8]。
 

表2. 各國畢業前醫學教育的CBME架構

台灣畢業前醫學教育改革的下一步：落實CBME於醫學生臨床訓練中

  在台灣，許多專科醫師訓練，如：急診專科、麻醉專科、內科專科、家醫專科、耳鼻喉專科等，皆已透過全國性學會的共識推廣機制落實CBME於住院醫師的訓練計劃中。此外，在醫策會的推廣與試辦下，CBME也漸漸在醫師PGY訓練及醫事人員PGY訓練中執行。針對畢業前的醫學生訓練，雖然在2019年透過全國公私立醫學校院院長會議修正通過「六年制醫學系醫學生畢業基本能力之臨床技能評估標準」，明定六大類（共80項）醫學生畢業需要熟悉之臨床技能，包括: 身體診察的技巧、心電圖及影像學的判讀、實驗診斷的技巧、操作型技巧、治療的技巧、其他的技術等。然而如何透過CBME之落實與畢業後醫學教育接軌並確保勝任能力訓練之品質，仍須進一步之規劃與推展。
 

  近年來國際醫學教育領域也漸漸重視CBME在畢業前醫學教育之建置與推展，尤其透過建置EPAs落實CBME在許多醫學教育先進國家已經開始推展，如前述之美國、加拿大、瑞士和荷蘭。除了畢業前醫學教育漸漸重視CBME之推廣落實外，國內外發展的經驗也突顯了CBME與EPAs之建置與落實，必須考量並符合社會文化背景的需求考量，才能建構具有台灣在地化的勝任能力導向醫學教育。
 

  因此，我們希望透過台灣醫學生畢業前EPAs之建置與落實，促進畢業前CBME之進展，達到成果標準化，歷程個別化，且兼顧病人安全的臨床訓練。此外，也希望透過各院校間之院際交流平台建立心智共享模式，盤點現況問題、促進分享交流、共創醫學教育改革，進一步與國際醫學教育接軌，進而提升台灣醫學教育之國際能見度。
 

參考資料：

1. World Health Organization: Global competency framework for universal health coverage Geneva: World Health Organization; 2022.
2. Englander R, Cameron T, Ballard AJ, Dodge J, Bull J, Aschenbrener CA: Toward a common taxonomy of competency domains for the health professions and competencies for physicians. Acad Med 2013, 88(8):1088-94.
3. El Hage S, Chahine MN, Sayde G, Daaboul M, El Masri J, Salameh P: Competencies required for graduated physicians: the integration of Englander's common taxonomy in a validated scale for the assessment of competency acquiring in undergraduate medical education. Ir J Med Sci 2023, 192(1):499-507.
4. P.A. Michaud, P. Jucker-Kupper, members of the Profiles working group: PROFILES: Principal Relevant Objectives and Framework for Integrated Learning and Education in Switzerland. Bern: Joint Commission of the Swiss Medical Schools; 2017.
5. Laan RF, Leunissen RR, van Herwaarden CL: The 2009 framework for undergraduate medical education in the Netherlands. GMS Z Med Ausbild 2010, 27(2):Doc35.
6. American Academy of Medical Colleges: Entrustrable Professional Activities (EPAs) Language in Medical Schools’ Program Objectives. [https://www.aamc.org/data-reports/curriculum-reports/interactive-data/entrustrable-professional-activities-epas-language-medical-schools-program-objectives] Feb 18th 2023
7. Association of Faculties of Medicine of Canada: AFMC Entrustable Professional Activities for the Transition from Medical School to Residency. Canada: Association of Faculties of Medicine of Canada; 2016.
8. Ten Cate O, Graafmans L, Posthumus I, Welink L, van Dijk M: The EPA-based Utrecht undergraduate clinical curriculum: Development and implementation. Med Teach 2018, 40(5):506-13.