國立陽明交通大學醫學系教授
台北榮民總醫院一般內科主任
台北榮民總醫院胃腸肝膽科主治醫師
黃惠君

畢業後一般醫學訓練對推行全人醫療成效之我見

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一、摘要

  2003年的SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome，嚴重急性呼吸道症候群)疫情，對當時次專科蓬勃發展的醫學界，產生了巨大的衝擊。民眾驚異於原以為無所不能的醫師，也有無法處理疫情，甚而萌生遁逃意念的情形。當時的衛生署集結各界專家的建言，認為這很可能與高度次專科化訓練後，醫事人員缺乏全人照護的理念有關，因此推動了畢業後一般醫學訓練計畫，期許醫師在進入次專科訓練前，能理解並應用全人醫療的照護理念，讓病患得到可補足身心靈缺失的高品質醫療。而在畢業後一般醫學訓練上路20年後的現在，我們有必要檢視這個訓練計畫對畢業後不分科住院醫師 (PGY)的相關影響，並思考及調整未來醫界及學界在全人醫療方面的訓練方針。本文將呈現歷史沿革及挑戰，並提出建議。
 

二、背景

  於2003年爆發的SARS，凸顯了當時的台灣在衛生照護及醫學教育的偏頗之處。有鑑於此，當時的行政院衛生署頒布“畢業後一般醫學訓練計畫”，規定住院醫師在接受專科及次專科訓練前，須先接受以全人醫療照護為中心的訓練，這就是目前醫界熟知的畢業後不分科住院醫師 (PGY)，其目的在於讓醫界新兵養成全人照護的理念及作法，提供優質醫療服務。此方案自 2003年8月起於第一年住院醫師實施，因當時師資及教學醫院相關教學準備緩不濟急，故第一階段先規劃三個月的訓練，內容涵蓋36小時一般醫學基本課程 (包括醫學倫理與法律、實證醫學、感染控制、醫療品質等)及社區醫學、一般醫學內科、一般醫學外科各受訓一個月，讓年輕醫師熟悉常見的內外科疾病的診察、病歷書寫、身體評估及感染控制等基本臨床診療技能，同時增加實證醫學、醫療品質等課程，使其參與和熟悉全人醫療的理念和做法。
 

  由於考量全人醫療訓練的重要性，2006年衛生署將PGY訓練延長至一年，除以上的不分科訓練外，更強化「全人健康照護計劃」，將全人照護一般醫學理念導入訓練期程，內容涵蓋醫學倫理、醫療品質、社區照護、病人安全、醫病溝通、醫學人文、安寧療護等，讓新進的醫師及各職類醫療人員正視多種臨床層面的問題，提供兼具身心靈及社會層面的照顧。其目標是PGY具備由美國Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME)頒布的六大核心能力，包括醫學知識、溝通技巧、系統下的工作、從實作中學習及改善、醫學專業精神、及病患照護。而評鑑醫學中心的五大任務中明列 「落實全人照護之醫學教育」的項目，由此可見醫界已確立全人照護對優質醫療的重要性。
 

三、指導推行全人醫療照護面臨之困難

  不可諱言，對年輕醫師進行全人照護的帶領及指導，在臺灣次專科蓬勃發展的醫學中心，具有相當的挑戰性，因為全人照護需要付出更多的時間及跨領域人員的合作：在生病前提供正確有效的預防方法、生病時提供以病人為中心之醫療照護，病後更要建立正確、有尊嚴的復健及支持計畫。除了理解病患的病痛外，如何同理病患的心理壓力、家庭負擔，及如何引導其回歸原有的社會角色，都需要反覆進行教育訓練，及從實做中改善。
 

  另一個實際的問題，是現有的教育制度、教師獎勵及健保給付，是否能支持全人照護教育之推動。全人照護的體現與執行，顯然無法單用課堂授課方式完成，相反地，從實做中學習及改善，並將其精神內化為臨床照護的本能，較為實際可行，但這有賴於對尚無臨床經驗的在校生設計活潑生動的互動式教材，以小組討論方式輔以標準化病人的刺激及/或實例討論，而在臨床訓練端，則除了臨床教師外，需要加上跨領域職類人員的參與、引導及合作。而如何突破現有醫學教育的框架並加上合理的獎勵及給付，讓更多教師及各職類人員在原已繁重的工作及壓力下，投入更多心力於此，亦為一大挑戰。
 

四、總結

  誠然，在PGY訓練制度上路將近20年後的今天，關心醫學教育及醫療品質的各界專家，最關心的問題，還是 [PGY制度是否足以提升全人醫療的品質]？這類研究受限於教學醫院、教師、學員及病患疾病和個別困境的異質性，並不容易標準化、蒐集數據及施行統計，而蒐集施行PGY訓練前後不同世代主治醫師對全人醫療之認知及施行情形，似為可執行之研究。
 

五、建議

1. 為讓學員能在跨領域團隊合作的醫療照護情境中學習，建議定期召開跨領域全人醫療照護討論會，請PGY提出全人照護上需要協商及討論的案例。
2. 定期召開跨領域全人醫療照護困難案例討論會，請PGY提出全人照護上遭遇困難的案例，以倫理四象限為架構來呈現，包括 (1)行善與不傷害原則；(2)尊重與自主原則；(3)利益行善、不傷害與自主原則；(4)守信與公正原則，並涵蓋醫事法律、醫病溝通、社會資源等問題，請主治醫師及其他資深醫師分享經驗、文獻及現行法規可資遵循處。
3. 為了能滿足病患身心靈的需求，醫師必須具備正向思考、能量、同理心、熱情及專業態度，因此每位PGY指導老師應接受情緒管理及紓壓的相關訓練。訓練醫院則建議提供健身房、球場、遊憩空間和社團組織，協助PGY紓壓。
4. 為向下紮根，舉例來說，台北榮總一般內科訓練示範中心每年暑假邀請醫學系二升三年級學生至病房感受病患被照護的實境其遭遇的衝擊和不便。每位學生陪伴一位病患接受檢查，聽取報告及建議，聆聽其心聲並適時傳達給學長姐和老師，參與跨領域職類人員間的合作及會議。這有助於他們未來順利銜接全人照護模式。
5. 在畢業後一般醫學師資訓練營隊中安排跨領域團隊照護實作工作坊。
6. 跨領域全人照護小組的成立，有助於形成穩定且更強大的團隊，並取得適切的資源。
7. 全人照護教育平台的設置，可提供教師精進及學員學習的機會。
8. 機構設立全人照護標準流程和資源之平台，有助於進行指導教學及應用。
9. 建議醫療機構對投入PGY全人照護醫學教育之人員和時數給予具體鼓勵，如薪資之加成，及/或列入考績評分項目及升等加分項目。醫學院亦可以類似方式，鼓勵教師設計全人照護相關課程。
10. 舉行跨領域照護競賽，進行教案及模擬競賽與分享。

總結

  全人照護的理念和重要性易於被接受，惟執行相當耗費醫事人員的 時間和心力，甚而醫師疲乏至極缺乏正向思考時已無暇他顧，故其常在繁重的醫療業務及次專科訓練中被壓縮或忽略。本文拋磚引玉，期望臨床教師能對這群可塑性最高的醫界新兵灑下全人照護的種子，並永續傳承，造福病患。