臺北榮民總醫院家庭醫學部安寧緩和醫學科主任
張曉婷

全人照護醫學教育

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  全人照護強調身體、心理、社會與靈性等層面之周全評估與治療，以彌補傳統生物醫學模式之不足。關於全人照護的內涵，Engel於1977年提出生物心理社會模式(Biopsychosocial model)的照護模式；世界衛生組織則定義健康不僅是未罹患疾病或孱弱，還須包括自覺之身體、心理、社會健康狀態與安適感；而近幾年強調之以病人為中心的照護，都是注重以全人為主的照護模式。以全人照護模式提供病人照護，對於疾病的預防、治療、預後，以及病人與家屬對於醫療照護的滿意度、對於醫療照護機構的聲譽、醫療資源的分配運用、以及提供持續性照護等等面向，都有正向的效益。除了上述提及對於病人、家屬以及醫療機構之正向效益，身為專業的醫療照護人員，除了治療病人身體的不適，還包括治療病人心理、社會以及靈性的痛苦，”To cure sometimes, to relief often and to comfort always”才是完善的全人照護。
 

  我國醫學生教育即重視全人照護之課程。我國醫學教育品質認證準則規定臨床課程內容必須以病人為中心，涵蓋各器官系統，並且包括健康促進、疾病預防、急性、慢性、長期、復健和臨終照護等重要觀點的內容。認證內容包括:1.醫學系應有一整體的全人照護學習課程的設計理念、規劃與執行的架構，且須持續評估該課程之執行成效，並檢討與改善。2.為必修課程，應融入於現有「以病人為中心」的臨床實習中，醫學系須有清楚邏輯安排涵蓋家庭醫學、內科（學）、外科（學）、婦產科（學）、小兒科（學）、預防醫學、精神科（學）、社區醫學和老年醫學等的實習模式(例如：獨立分科之輪轉實習或橫向或垂直整合實習。3.醫學系應確實評量醫學生「以病人為中心」之整合性全人醫療照護能力。4.教師應有教導「全人醫療」之教學能力，特別是在醫學生臨床實習中能掌握此教學重點。
 

  關於醫學生畢業後的全人照護訓練，在2003年SARS疫情後而實施的畢業後一般醫學訓練，目標之一就是為了培育具備全人評估與照護能力的醫師。而為了因應臺灣高齡化社會的需求，二年期PGY訓練強調全人醫療、五大科照護、老年醫學及基層醫療等訓練，並學習跨領域團隊之合作照護，從臨床實際照護病人來學習和病人、家屬以及醫療團隊成員之溝通、醫療品質的改善與醫療資源的最佳運用，並養成對專業的尊重與責任感，同時配合政府相關政策，提供民眾周全性與持續性的全人照護。參考ACGME (Accreditation Council for Graduate Medical Education )所建議的核心能力我國PGY醫師訓練課程內容及評核方式，強調病人照顧、醫學知識、臨床工作中的學習與改善、人際關係與溝通技巧、醫療專業素養及制度下的臨床工作等，強化畢業前所學習之臨床技能與知識，並持續培育全人照護之能力，以提升照護品質。
 

  而主專科訓練中，家庭醫學科專科醫師訓練計畫之宗旨與目標，即強調全人照護能力之訓練與培育，強調以病人為中心的診療模式，兼顧生理、心理及社會之照護模式，落實以人為本位、家庭為取向、社區為範疇，以提供連續性、周全性、協調性的醫療照顧。次專科中，老年醫學專科醫師訓練亦強調全人照護、跨領域團會照護與合作、老年人及其家屬心理及社會問題之處置、老年醫學相關的倫理與法律問題、居家照護與長期照護、老化、衰退與長壽的科學新知等面向；安寧緩和醫學專科醫師臨床訓練強調全人照護，這些能力除了完整的醫學知識之外，必需包括病人和家屬照顧、人際及溝通技巧、專業素養以及應具備對更廣大的健康照顧脈絡及體系的覺察與回應能力；整合醫學科專科醫師訓練的宗旨與目標也強調，醫師應具備全人醫療及以病人為中心的理念與態度、培育具備ACGME六大核心能力，訓練的內容亦包括跨專科共同照護、銜接照護、品質監測與分析、醫療團隊資源管理、醫病共享決策等等層面。
 

  全人照護醫學教育不單僅教育各個層面包括哪些內容、如何評估以及近一處置治療與追蹤，且必需包括各層面間之互動及影響，以及之間錯綜複雜之關係，因此是非常有挑戰性的。Sturmberg提出全人照護的教育可分為四個階段。第一階段的教育，必需教授醫學生與臨床受訓醫師關於健康以及疾病的基本醫學知識，而這些知識至少須包括四個層面：1.身體層面(Somatic):包括解剖、生理、病理、基因、探索、治療等；2.心理層面(Psycological): 包括壓力、焦慮、憂鬱、悲傷等；3. 社會層面(Social):包括家庭、房子、社區、生活習慣等；4. 符號學層面(Semiotic):包括生病的意義、了解疾病、了解居住的世界、自我形象等。第二階段的教育，重點在於教授學員理解上述四層面在健康以及疾病間相互之關係，以及如何互相影響。當上述兩階段的學習完成後，第三階段的教育，必需教導學員能夠將上述習得的知識與技能正確的傳遞給的病人，讓他們有能力可以重拾健康。第四階段的教育，學員受教育後必需具備一個系統性的視野，有能力將以病人為中心之全人照護模式提供給不同健康照護體系的病人。另一個全人照護的教學重點是靈性照護，靈性照護的教育更是極具挑戰，西方醫學教育在醫學生教育以及住院醫師教育都有納入靈性照顧相關訓練課程，目前我國在家庭醫學主專科、安寧緩和醫學之次專科訓練都有強調靈性照護之訓練內容。
 

  全人照護之學習，起始於醫學生之教育、萌芽於PGY醫師訓練、持續扎根於住院醫師主專科與次專科訓練，不分科別，並於主治醫師時力行不誨，實踐於行醫照護病人與家屬之任何階段，持續傳承於醫學生以及住院醫師專科訓練各階段之臨床醫學教育中。