和信治癌中心醫院第一年不分科住院醫師
葉俊廷

拾級而上—台北榮總實證教育養成

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  隨著臨床研究的蓬勃發展，九零年代由Dr. Gordon Guyatt提出的實證醫學（Evidence based medicine）觀念為西方醫學帶來了典範轉移，臨床決策從如同藝術般充盈著個人經驗法則及大師們的口耳相傳，漸漸轉變為透過隨機分派臨床試驗（Randomized controlled trial）得出客觀且最小化偏誤（Bias）的證據（Evidence）引導決策的實證醫學。台灣醫學界順應著此思潮逐漸在各醫學中心及醫學院設立實證中心，將實證的觀念引入醫學教育及臨床工作，其中台北榮總實證醫學中心不論教學、研究及臨床推行上都處國內領先之地位，筆者有幸自就讀陽明交通大學醫學系五年級起跟著實證中心的老師們學習，希望以此文從醫學生的角度分享台北榮總的實證教育養成。
 

  自大五初入醫院起，陽明交大醫學系的學生即可選修實證醫學課程，利用實習後的時間參與為時一學期的帶狀課程。該課程由實證中心的老師們以翻轉教室的方式進行，學生於課前分配臨床研究文獻閱讀，搭配線上課程講述基本觀念，上課時老師與助教以小組方式以案例出發討論，從如何形成臨床問題、如何蒐集文獻、各類初級臨床研究的閱讀評析，到系統性回顧（Systematic review）及統合分析（Meta-analysis）的理解與應用，由淺入深地引領著初次接觸實證醫學的同學入門。於期末報告中我們被鼓勵從臨床實習經驗中汲取靈感，尋找並結構化臨床問題，再透過課堂上習得之文獻搜尋技巧進行資料庫的搜尋，並將搜尋到的證據利用相對應的框架評讀，判斷證據等級，最後將此證據形成臨床決策。對於第一次接觸到實證醫學觀念的我們來說，這樣的課程非常靈活，並且非常貼近臨床實務。有別於醫學院大堂課較為單向的吸收知識，在一學期的帶狀課程中我們主動地尋找資料解決臨床上的疑惑，不僅是對於臨床的學習或是實證醫學的觀念都有非常大的啟發。
 

  一學期的課程之後點燃了我對於實證醫學的興趣，向老師詢問能否有更深入的學習，老師們邀請我與同學參加醫策會舉辦的實證醫學文獻查證新人組競賽，在競賽之中我們必須在很短的時間內將指定教案的情境中形成臨床問題，查詢並評讀文獻，最後做成十分鐘的報告。在高密度高強度的練習之中我們更加熟悉了實證醫學的流程，同時也對於評讀框架、統計結果的詮釋有更深入的了解。有了這些經驗我也開始對於實證醫學研究產生好奇，因此參加了實證中心的系統性文獻回顧journal club，該journal club以實務為導向，要求參與學員帶著系統性文獻回顧的題目參加，並且每一堂課都是以實作為重點，旨在讓學員得以於一學期的journal club結束後能完成一篇完整的系統性文獻回顧並投稿期刊。我認為對於研究有興趣，但不知從何起始的新手來說這樣的課程非常難得，我們可以在每一堂課中學習到每個步驟的細節與眉角，並且於下一堂課中報告進度且與老師們即時的討論。北榮實證中心不僅有極富臨床與實證經驗的醫師、護理師老師們，更有專精生統流病的研究員，從臨床的選題、背景知識的補強到統計分析，我們都能得到完整的指導與協助。一個學期的journal club結束後我們很幸運的於國際期刊發表了系統性回顧與統合分析，整個研究過程與論文撰寫的過程中我深深體會到實證中心教育的完備，如同拾級而上，在每一個階段都有相對應的訓練打好根基，然後進階。
 

  隨著對實證研究越趨熟稔，我也再次被邀請代表台北榮總參加實證醫學文獻查證臨床組的競賽，有了先前比賽的經驗，加上這一兩年的臨床及研究上的學習，我們團隊與老師討論，將新的實證醫學觀念融入比賽簡報中，最終得到北區銀獎的肯定。經過兩年多的課程、競賽及研究訓練，老師也鼓勵我們挑戰更進階的研究方法以解決更複雜的臨床問題，甚至提供經費讓我們到院外修習進階方法學的課程，我的身分漸漸的從實證的新手變成助教的角色，開始向學弟妹分享實證的心得。因為在院外課程學習到了進階的網路統合分析（Network meta-analysis）的工具，老師邀請我在院內工作坊分享相關觀念與工具教學。在院內工作坊中我們用一天半的時間，將實證醫學的觀念與實作用非常精練且以實作為出發的方式，從基本的系統性文獻回顧、文獻評讀、統合分析的軟體操作到進階的網路統合分析，以上課及小組實作的方式帶著學員按圖索驥，初探實證研究的脈絡。在實證醫學蔚為風潮的今日，許多醫院都希望醫師具有實證醫學的基礎觀念、甚至具備實證研究的能力，在北榮只要對於實證醫學有興趣的同仁，都可以透過此工作坊對實證有觀念及實務上的認識，自此步上實證之路。而只要有繼續研究的興趣，我們也能在工作坊時媒合志同道合的夥伴們，提供研究資源及諮詢，協助大家進行研究。
 

  從大五初次接觸實證醫學至今，我從新手學生的角色漸漸轉為研究的參與者及教學的輔助角色，以一個稍有經驗但仍在學習的角度，在多次的工作坊中漸漸練習如何將實證的觀念用更深入淺出的方式分享給有興趣的同事。實證醫學是一條永無止盡的路，時時都有新的觀念與研究方法，讓臨床醫事人員們可以用更科學的方式進行臨床決策，而在這條路上我非常感謝台北榮總實證中心如此豐富且完整的資源，讓我可以一步一步的從最基本的觀念一路學習成長，我希望自己能效法教導我的老師們，將這些經驗與心得繼續傳承，啟發更多人對於實證醫學的了解與興趣。