高雄醫學大學名譽教授
劉克明
醫療專業教育的未來：美國的新興趨勢
1. 前言(INTRODUCTION )
2020年2月，當哈佛醫學院Taibault教授 (Dr. G.E. Thibault，Daniel D. Federman Professor ofMedicine and Medical Education, Emeritus, Harvard Medical School) 被邀請撰寫有關於未來醫療專業教育趨勢 (The future of health professions education: Emerging trends in the United States)文章時，他沒料到我們即將經歷一場百年難得一遇的流行病，它造成深刻的影響並改變這個國家的醫療照護與醫療專業人員的生活和教育。在Dr. Thibault撰寫這些個人反思時，我們仍處於 “新冠肺炎 (COVID-19)” 大流行之中，尚無法確定大流行另一邊的醫療照護、醫療專業教育或整個社會的“新常態 (New normal)”是什麼。認知這種不確定性，Dr. Thibault相信他所確定未來醫療專業教育的趨勢，將比以往任何時候，與 “後-新冠肺炎世界 (Post-COVID world)”會更相關，並且提出一些具體的警告供參考。
Dr. Thibault為醫療專業教育的未來確定的六大趨勢(Six trends)是：
當然，Dr. Thibault不可能觸及與每一個醫療專業相關的所有教育問題，但Dr. Thibault相信他已經確定了將影響所有醫療專業教育的高層級趨勢。
以下是Dr. Thibault基於擔任哈佛醫學院及其幾家附屬醫院（Massachusetts General, Brigham and Women's, and West Roxbury Veterans Administration）教師的 40年、擔任醫療專業教育研究所（MGH Institute of Health Professions）董事會成員和主席的20年、和領導唯一致力於透過醫療專業教育創新改善國家醫療的國家基金會（Josiah Macy Jr. Foundation）10年的個人經歷提出之觀點。
當Dr. Thibault回顧他在醫療專業教育的五十年時，他的觀察是，在前四十年中，醫療服務傳遞(Health-care delivery) 系統改革的步伐遠遠超過了醫療專業教育(Health professions education) 系統改革的步伐。於1960年代，醫療保險和醫療補助 (Medicare and Medicaid) 制度的通過；1960年代和1970年代，國家衛生研究院 (NIH) 研究預算的增加，刺激了科學和技術進步以改善診斷和治療；醫療成本的增加，導致1980年代和1990年代的管理式醫療和併購；1990年代及以後的品質改進和患者安全運動，以及消費主義的興起，與更開放的醫療訊息之獲取，都促成了美國醫療照護機構和醫療照護提供的巨大變化，然而並沒有對醫療專業人員的教育進行平行轉變。還好令人欣慰的是，在過去的十年中，Dr. Thibault見證了醫療專業教育的顯著開放和改變的意願，並在授予專業執照前（大學）和授予專業執照後（繼續）的教育中進行了顯著的實驗。這些變化令人振奮，但要跟上這個快速變化的醫療照護世界以及不斷變化的社會人口結構和期望，還需要做更多的工作。
當Dr. Thibault在 2008 年 1月擔任梅西基金會主席 (Presidency of the Macy Foundation) 時，Dr. Thibault概述了教育改革的願景，該願景將更好地使醫療專業教育與社會的需求和不斷發展的醫療照護傳遞系統保持一致。Dr. Thibault覺得醫療專業教育企業不能將自己視為象牙塔中的一個封閉系統，而應將其視為與其畢業生未來執業的醫療照護系統和他們將服務的社會密切相關的系統。醫療專業教育需要從外部而不是內部獲得其課程目標，反過來它必須在衡量和實現這些目標時對社會負責。該架構與 2年後柳葉刀委員會 (Lancet Commission) 在其評估全球醫療專業教育的工作中所開發的架構非常相似。該架構已經被加拿大和一些西歐國家採用。
建立這種一致性的主題成為該基金會十年來的資金優先事項。Dr. Thibault發現的趨勢源於這項工作，促使醫療專業教育與社會需求保持一致。根據經驗和對外部環境的持續監測，Dr. Thibault對這些趨勢進行了精緻化和潤飾。在闡明這些趨勢時，Dr. Thibault借鑒了作為醫學教育家和基金會主席 (Medical educator and Foundation President) 的個人經歷。
對於這六個趨勢中的每一個，Dr. Thibault都會解釋為什麼它很重要，提供一些例子（主要來自Dr. Thibault的梅西基金會經驗），確定一些挑戰，並推測其未來。然後，Dr. Thibault將就“新冠肺炎 (COVID-19)”對醫療專業教育的潛在持久影響，以及從“新冠肺炎 (COVID-19)”得出的教訓，如何與這些趨勢相關聯發表一些補充評論。
趨勢一：跨專業教育，以使醫療專業人員更好地為未來的合作實踐做好準備。(Trend number one: Interprofessional education in order to better prepare health professions for true collaborative practice).
醫療實踐越來越依賴於照護複雜患者和患有多種慢性病的患者的專業團隊。團隊處理也提高了獲得可靠、高品質基層照護的機會。越來越多的證據表明，由高效合作的團隊提供的照護，可以帶來更好的患者治療效果。然而，直到最近，醫療專業教育一直被設計為保持各專業的分開，直到訓練過程結束。儘管自1960年代以來在美國就已經撰寫了“跨專業教育 (Interprofessional education，簡稱IPE)”，並且在 1972年“醫學研究所的報告 -- 健康團隊的教育(Institute of Medicine Report -- Education for the Health Team)”強烈推薦“跨專業教育 (IPE)”，但這一事實仍然存在。
跨專業教育(IPE)在美國沒有受到關注的原因很多；其中包括後勤的障礙(Logistical obstacles)、每個專業的強大文化、那些成為一個不接受跨專業教育(IPE)的醫師群體的政治主導地位，以及缺乏關於改變醫療照護傳遞系統設計的緊迫感。在過去的十年中，隨著一些機構證明了可以克服後勤障礙，許多專業的教育領導者（包括醫師們）看到了跨專業教育(IPE)的優點，以及對滿足更好的醫療結果、更好的患者體驗、和更低的成本的“三重目標”之醫療照護改革的需求變得更加緊迫。現在正是宣稱團隊合作的能力是所有醫療專業人員都應具備的核心能力的時候了。
Dr. Thibault很自豪梅西基金會 (Macy Foundation) 曾是這一變革的領導者。在 2008 年至 2018 年的十年間，梅西基金會支持了以跨專業教育(IPE)為主要或次要主題的 44項大額贈款和 41項小額贈款。此外，梅西學院學者 (Macy Faculty Scholars) 的24個教育創新項目是跨專業的。跨專業教育(IPE)是梅西基金會在其全部優先領域所做的最大投資。做出投資決定的原因是，Dr. Thibault認為這似乎是一個有利的時機，可以利用支持跨專業教育(IPE)的力量，相信跨專業教育(IPE)可以對改善公眾健康產生巨大的正面影響，以及希望透過創建大量的肯定性工作，我們可以使其成為醫療專業教育的規範。根據計畫，所有大型跨專業教育(IPE)贈款都包括醫學院和護理學校。並包括了許多其他醫療專業學校，例如藥學、牙醫、公共衛生、和社會工作。據Dr. Thibault的推斷，由於護理師和醫師是照顧病人的醫療專業人員中數量最多、最引人注目的，因此改變這兩個專業的文化將成為其他專業的榜樣。
在回顧這項工作時，Dr. Thibault和其團隊得到了五個重要的經驗教訓，並提供為他們隨後的贈款依據。1) 來自高層的領導是必不可少的。院長、研發長、校長、和總校長必須接受跨專業教育(IPE)，並將其作為預算和組織結構（例如跨專業教育 (IPE) 辦公室）所顯示的高度優先事項。只有這樣，才能克服不可避免的後勤和政治障礙。2) 所有跨專業教育 (IPE) 計劃必須具有以明確的教育目標和指標之密集規劃奠定基礎。跨專業教育 (IPE) 體驗必須與正規課程的所有其他部分一樣嚴謹。3) 跨專業學習者必須透過參與真實的、有意義的工作，來促進患者的照護和他們自己的專業發展。這些經驗必須在整個教育軌跡中以適當發展地方式得到加強。4) 創新使用模擬和線上、不同步學習等教育科技，可以幫助克服後勤障礙，並補充面對面的接觸和真實的患者體驗。5) 必須高度重視教師的發展，因為大多數教師很少或根本沒有與其他醫療專業的教師或學習者合作的經驗。
其他經驗教訓之一是，當每個專業都有可能的、最堅強的教育計劃時，跨專業教育 (IPE)是處於最佳狀態——強大的單一專業教育會，導致強大的跨專業教育。這與那些研究成功團隊的人的經驗是一致的——對問題的不同觀點和經驗帶來了最成功的結果。健康科學校園或擁有多所健康科學學院的大學，將跨專業教育 (IPE)列為高度優先事項，他們發現它有助於實現文化的變革，朝著更大的開放性和包容性方向發展，這使得所有教職員工和學生都受益。
醫療專業認證合作組織 (Health Professions Accreditation Collaborative) 從醫學、護理和藥學開始，現在包括 25 個入門層級醫療專業教育認證委員會，報告稱其 25 個成員中，有 22 個已經或正在制定跨專業教育 (IPE)準則。
因此，現在幾乎所有的醫療專業證照預審認可機構（他們也是在制定跨專業教育(IPE) 的通用定義）都要求跨專業教育(IPE)，我們可以宣布勝利並繼續前進嗎？很難。在我們全國所有的醫療專業學校中，跨專業教育(IPE) 的品質、穩健性、和滲透率仍然存在很大的不平衡。沒有護理或醫療合作夥伴的獨立醫療專業學校尤其受到挑戰。關於哪些是最有意義的跨專業教育(IPE) 體驗以及理想的時間和持續時間，我們還有更多需要了解。我們還需要解決將更多跨專業教育(IPE) 納入醫療專業人員執照授予前和授予後的核心臨床經驗的挑戰。
迄今為止，幾乎所有正式的跨專業教育(IPE) 計劃都涉及執照授予前的醫療專業人員。儘管要達到我們目前在執照授予前教育方面的成功水平，需要克服許多後勤障礙，但在異質和複雜的執照授予後世界中，挑戰甚至更大，因為教育幾乎完全在醫療照護提供系統中進行，而不是在醫療專業學校。但是，如果跨專業教育(IPE) 要真正證明對醫療專業人員的實踐和患者的醫療結果產生積極影響，它必須更多地成為這些專業發展後期階段的一部分（包括我們所謂的“醫學繼續教育 (Continuing medical education，簡稱CME）”）。在這個方向上，有一些令人鼓舞的運動，包括一個讓住院醫師和護士從業者分享實踐的退伍軍人醫院基層照護計劃 (VA primary care program)，一個梅西資助的對婦產科(Ob/Gyn)住院醫師和助產士學生一起培訓的試點研究，以及“醫學繼續教育認證委員會(Accreditation Council for Continuing Medical Education，簡稱ACCME)”的工作，聯合地認證護理、藥學和醫學領域的跨專業繼續教育計劃。但是，如果我們的患者要獲得跨專業教育(IPE) 的最大益處，在這個領域還需要做更多的工作。這應該是未來試點項目和創新 (Pilot projects and innovations) 的重要來源。
最後，Dr. Thibault認為需要在更廣泛的跨專業教育(IPE)定義中，考慮非醫療專業人員的潛在貢獻。生物醫學、工程、建築、法律、公共政策——僅舉幾例專業——與健康和醫療照護服務有著重要的交集。依據Dr. Thibault所知，這些專業的學習者與醫療專業的學習者互動的情況很少，然而在每一種情況下，它都證明是有益的。我們可以想像一所未來的真實或虛擬大學，其中此類跨專業教育(IPE)的體驗是更為常規的。
跨專業教育(IPE)將繼續存在。Dr. Thibault認為過去十年是概念的證明。現在，這個概念需要被精進、擴大，並與改善患者的治療結果更緊密地聯繫起來。
趨勢二：以患者、社區和慢性病為導向的縱向整合臨床教育 (Trend number two: Longitudinal integrated clinical education that is more patient, community and chronic disease oriented).
自 1910 年 Flexner 報告 (Flexner Report) 以來，美國的醫學院教育主要是以醫院為基礎，並安排在醫院服務的一系列輪訓。隨著 Flexner 報告的公布，遵循以醫院為基礎的模式後的幾十年中，醫師的正式畢業後醫學教育 (Graduate medical education，簡稱GME)課程不斷地發展。隨後，Medicare 透過醫院的支付成為美國畢業後醫學教育(GME) 的主要資助方，強化了以醫院為基礎的輪訓模式。其他醫療專業人員在不同程度上，遵循了這種以醫院為基礎的輪訓臨床教育和培訓模式 (Model of hospital-based rotational clinical education and training)。
醫院成為醫療專業教育的主要場所有很多充分的理由。醫院的病患集中度最高，這提供了隨時獲取“教學材料”的機會。它還將教師和學習者聚集在一個地方，以提高教學和照護傳遞相結合的效率。隨著技術和專業化程度的提高，醫院變得更加重要地成為獲得所有技術和所有專業的唯一場所。儘管醫院許多的這些積極特性到今天仍在繼續著，但在過去的二十年中，越來越明顯的是，醫院和輪訓系統作為醫療專業臨床教育的唯一或甚至主要教學場所和方法存在重大局限性。
首先，今日學術醫療中心醫院的患者群體越來越不能代表我們的畢業生將要照護的患者。由於經濟和技術因素，醫院只照護病情最嚴重和最複雜的患者，而且照護的時間越來越短。其次，學習者和教師的照護密集度和時間表安排的變化，使得實現最佳學習環境和達到教育目標變得更加困難。第三，臨床教育的輪訓模式，減少了學習者了解疾病對患者的全面影響或與患者、教職員工建立有意義的關係之機會。當後勤和監管問題，導致輪訓時間越來越短，員工更替更頻繁時，特別是會如此的。較少有機會進行有意義的監督、評估和反饋。
由於這些原因，一些醫學院已經嘗試，並建立了基於連續性原則的臨床教育新模式：護理連續性、課程連續性和監督連續性。
在這個模式的充分表現中，特定專科的輪訓見習完全被長達一年的縱向經驗所取代，這種經驗整合了專科，並強調隨著時間的推移對患者的照護，是被一群固定的教師進行指導和監督。其中許多經驗採用基於小組的問題導向之學習 (Problem-based learning，簡稱 PBL)，這在臨床前課程比在臨床課程中更為常見。很大比例的教學是在門診環境中進行的，但是當他們的患者住院時，學習者也會在醫院度過一段時間，並獲得某些計劃好的專科經驗。一些學校開發了混合模式，至少部分地保留了傳統的專科見習，同時覆蓋了更多縱向門診和教學經驗，以實現一些連續性目標。
連續性原則與我們對成功的體驗式學習所了解的是一致的。縱向整合學習訓練 (Longitudinal integrated clerkship，簡稱 LIC) 允許橫向（跨學科）和縱向（基礎科學到臨床科學）的整合，並允許規劃一個更適合發展的課程。將縱向整合學習訓練(LIC) 的學生與傳統見習學生進行比較的研究顯示，兩組學生的知識和臨床技能相當，但縱向整合學習訓練(LIC) 學生表現出更大的滿意度、更高的自信、和強烈的以患者為中心的意識。也許是因為專業發展更成功的標誌，他們是更有可能保留進入醫學院時所表現的理想主義 (Idealism)，許多研究曾顯示，這種理想主義在見習年被削弱了。
該模式尚未針對其他醫療專業進行充分測試，但可以很容易地看到其他一線臨床醫療專業的適用性，例如護理、藥學、或醫師助理。
除了學習者的表現和態度得到改善的證據外，至少在部分醫療專業臨床教育中，更廣泛地採用這種模式時，還有許多其他潛在的好處。其中許多與本文討論的其他教育趨勢有關。首先，這種模式為跨專業學習 (IPL) 和基於團隊的技能 (Team-based skills，簡稱 TBL) 之發展創造了機會，那是在緊張的醫院環境中之短期輪訓很難完成的。其次，隨著時間的推移，了解疾病對患者的影響，以及在門診環境中進行教育，提供了更多機會去了解健康的社會決定因素，並與患者及其家人建立真正的伙伴關係。第三，學習者和教師之間關係的連續性，提供了在發展過程中，進行更有意義的評估，和更持續地提供回饋的機會。這是實現”能力為基礎的教育 (Competency-based education，簡稱CBE)”之先決條件。第四，學習者對他們能夠從事的有意義的工作之滿意度更高的證據，可能至少部分地解決了醫療專業學習者報告的令人震驚的倦怠率 (Alarming ratesofburnout)。這些經歷也可能使他們更好地做好準備成為終身學習者。第五，人們非常擔心學習者對壓力大的醫療照護提供之場所造成的額外負擔。縱向經驗的學習者可以更成功地被融入照護機構的工作流程。信任只能隨著時間的推移而發展，隨著信任會帶來更大的機會，為學習者所在的機構之工作做出更有意義的貢獻。
“縱向整合臨床學習訓練”的廣泛實施存在許多障礙，其中包括在許多門診環境中支持教學的基礎設施較少、生產力面臨經濟壓力、以學科為基礎的文化、以及教師發展和教學激勵方面的不足。許多機構的試點計劃顯示，這些障礙可以在特定地點的基礎上 (Site-specific basis)被克服。事實上，當成功時， ”縱向整合臨床學習訓練模式”更受教師們和主訓學科的歡迎。幾所新的醫學院已經能夠為整個班級建立“縱向整合臨床學習訓練模式”，因為它們具有班級規模小、且沒有以前傳統見習訓練經歷的優勢。
連續性原則也應適用於醫學生教育，但它們在畢業前或執照頒發前的層級看起來與“縱向整合臨床學習訓練 (LIC)”不同。它們可能會採取分化為適合醫學生生涯目標的軌道之形式。醫學生學習者將在旨在為他們獨立實踐做好準備的特定環境（醫院或門診）中花費更多時間。這意味著她將花更少的時間重複她已經證明有能力的輪訓。在這個模式中，訓練的最後階段看起來越來越像練習的開始，強調連續統一體的概念。許多美國內科學課程中完善的基層照護軌道就是這種模式的一個例子，但Dr. Thibault相信這些可以變得更加穩健和差異化。在這些較長期的經驗中，受訓者（即將成為執業者）具有與患者、現場、工作人員、和導師保持連續性的優勢。
對於早期學習者、醫學生、和終身學習者，在醫院或其他一些技術豐富的特定地點中，總是會有較短、密集的體驗。理想的教育模式將是專為滿足學習者需求而設計的各種經驗的融合，並以適當地發展的方式進行。Dr. Thibault相信越來越多的證據顯示，所有獲授予執照前的醫療專業學生的核心臨床教育經驗的某些部分，應該是基於教育連續性原則的縱向經驗。
趨勢三：健康問題之社會決定因素的教育，以及醫療專業之社會和人文的任務(Trend number three: Education in the social determinants of health and the socialand humanistic missions of the healthprofessions).
許多醫療專業教育適當地聚焦於理解正常的人體解剖學和生理學、疾病的致病原因、診斷和治療決策以及溝通技巧。每一位醫療專業人員都必須對基礎和臨床科學有敏銳的理解是絕對地重要，因為它們與他們的執業相關，並且保持最新的狀態。所有這些共同促成了我們所說的醫療照護。但我們意識到健康不僅僅是醫療照護。事實上，據估計，我們在醫療照護方面所做的一切，對公眾健康的貢獻約為 20%。對健康的更大貢獻被稱為“健康的社會決定因素 (Social determinants of health)”。世界衛生組織 (WHO) 將健康的社會決定因素定義為“人們出生、成長、工作、生活和衰老的條件，包括醫療系統。這些情況是由金錢、權力和資源的分配決定的……”。健康的社會決定因素很重要，不僅因為它們是健康的主要貢獻者，而且因為它們也是造成在我們的社會中發現的醫療差異（或不平等）的主要原因。世界衛生組織將醫療不公平定義為“醫療狀況的不公平和可避免的差異”。這些醫療不公平已被證明在美國醫療照護系統中普遍存在。
如果醫療專業人員教育的最終目標是改善群眾的健康（Dr. Thibault相信確實如此），那麼如果不了解健康的社會決定因素，作為一位醫療專業人員將是不完整的。因此，關於健康的社會決定因素的教學，應該成為所有醫療專業教育的一部分。
美國國家醫學科學院 (National Academy of Medicine) 最近的一項共識研究，提供了“教育醫療專業人員解決健康的社會決定因素的架構 (A Framework for Education Health Professionals to Address the Social Determinants of Health)”。該架構有幾個方面與Dr. Thibault在本文中討論的趨勢同步。首先，這需要跨專業的教育方法，以便從直接照護醫療專業（護理、社會工作、醫學等）以及公共衛生和許多其他工作影響健康的專業（建築、城市規劃、法律、公共政策、神職人員等等）獲得見解。理解和影響健康的社會決定因素需要一種合作的方法。其次，真正了解健康的社會決定因素需要縱向和基於社區的教育經驗。這加強了對縱向整合見習訓練所體現的那種體驗式學習的需求。第三，解決健康問題的社會決定因素需要承諾於從頒發執照前的學習者到完全獨立執業的整個職業生涯之終身學習。
從做出這樣的承諾來教學和解決健康問題的社會決定因素將會帶來一些後果。它提醒我們，醫療專業其核心是人文專業，這意味著他們將人的利益、價值觀、和尊嚴置於其關注的中心。醫療專業在結合人文傳統和科學傳統的專業是獨一無二的。近幾十年來，科學傳統受到了更多關注，今天的挑戰要求恢復平衡。人文主義的提升不是以犧牲科學為代價，而是與科學結盟，以便它們共同改善群眾的健康。
解決健康的社會決定因素也迫使我們在我們的專業和機構中面臨多樣性和包容性問題。Dr. Thibault 認為如果我們不在自己的工作和組織中，體現包容性和公平性，我們就無法消除種族主義(Racism)，這是我們社會中影響健康的最強大的社會決定因素之一。
解決健康問題的社會決定因素也提醒我們，作為醫療專業人員，我們有一份社會契約 (Social contract)。社會賦予我們特權，我們被期待將他們的利益置於我們自己之上，並利用我們的特殊知識和地位來改善社會作為回報。因此，我們不僅有責任了解健康的社會決定因素，而且有責任幫助解決醫療不公平問題。有時我們會單獨地工作，有時透過專業的組織，有時透過我們的機構政策和實踐來做到這一點。醫療專業人員應該學會成為建設性社會變革的倡導者；履行社會契約是我們專業的責任之一部分。
解決健康問題的社會決定因素將使我們更好地與患者、家庭、和社區真正地合作，將更好的跨專業教育和合作實踐與更好的大眾醫療聯繫起來。沒有這些合作關係，我們就無法為大眾實現更好的醫療。
實現這些目標並不容易，並且需要對我們的教育過程和我們機構的文化進行一些根本性的改變。其將需要打破專業之間的隔閡，並拆除將專業與我們服務的群眾隔開的牆。Dr. Thibault 認為這也意味著在醫療專業教育的連續統一體中引入新的內容（社會科學、人文科學、經濟學），並且將需要臨床教育和社區參與的新模式。在過去十年中，這些方向的變化令人鼓舞。但是，如果我們要培養能夠理解和解決健康問題的社會決定因素的醫療專業人員，以減少日益擴大的醫療差距並改善所有人的健康，就必須加快步伐。
趨勢四：更加重視醫療專業人員的連續性教育，以促進醫療專業人員的終身學習和長期福祉 (Trend number four: More emphasis on the continuum of health professions education for the life-long learning and long- term well-being of healthprofessionals)
從歷史上看，醫療專業教育的每個階段都用不同的行政架構、不同的監管結構，甚至有時有不同的命名法來分別對待。有一種感覺，每個階段都相當於“期末考試”並產生“成品”。美國的醫師教育就是一個例子。 ”醫學院（畢業前教育 (Undergraduate medical education，簡稱UME）)” 與 “住院醫師和研究員（畢業後教育 (Graduate medical education，簡稱 GME）” 之間有明顯的區別。醫學生的教育發生在美國 150多所（數量正在增加）醫學院之一，每所醫學院都有自己的教育行政架構，在全國範圍內，它由 “美國醫學協會 (American Medical Association，簡稱 AMA)” 和 ”美國醫學院協會 (Association of American Medical Colleges，簡稱 AAMC)” 合作的 “醫學教育評鑑委員會 (Liaison Committee on Medical Education，簡稱LCME)”監管。醫學院畢業生（“成品”）隨後進入畢業生醫學教育領域，由 1,500 多家醫院和學術系統作為課程贊助者進行監督，每個醫院和學術系統都有自己獨特的教育管理結構。其監管是透過獨立的 “畢業生醫學教育認證委員會 (Accreditation Council of Graduate Medical Education，簡稱ACGME)”。該畢業後教育 (GME) 系統的“成品”在必須遵守州執照許可法和醫院/醫療系統準則的情況下進入實踐。所有人都必須接受一定程度的繼續醫學教育，該教育由大量的學術機構、專業協會、傳遞系統、和私人個體所管理。該行業接受 “繼續教育認證委員會 (Accreditation Council of Continuing Medical Education，簡稱ACCME)”的監管。其他醫療專業雖然沒有，醫師培養系統那麼複雜與片斷化，也同樣有類似繼續教育資歷認証的系統。
然而，在現實是沒有“期末考試”，也沒有“成品”。理想情況下，醫療專業人員總是在學習，總是處於“改變成為的狀態中 (In the state of becoming)”（也許這就是為什麼我們稱之為“實踐”的原因）。其沿途有里程碑和查核點是必要和適當的，以確保學習者/執業者的進步，並履行我們的社會契約以確保能力。儘管有外部的規定，但必須從教育軌道的一開始，就向我們所有的學習者灌輸終身、自我激勵的學習所需的態度和技能。這將最終確保整個連續教育體的能力。
這方面的一個重要方向是更加關注學習環境的品質，因其為醫療專業人員的整個生命週期中進行學習和工作之所在。如果沒有改善學習（和工作）環境，其他提高和改進教育的舉措將是徒勞的。這些環境有很多要素：學習者的個人觀點、教學和學習所在的社區、圍繞學習的組織文化和實踐、以及學習所在的物理和虛擬空間。這種環境通常是整個醫療專業教育領域的學習者和從業者共享，這就是為什麼連續統一體應該是概念模式的原因。
連續概念模式和對終身學習的強調之另一個重要方向是，它還有助於關注學習者和臨床醫師的福祉。迄今已有報告醫療專業學習者和臨床醫生的倦怠率出現了驚人的上升，”美國國家醫學科學院 (National Academy of Medicine)”最近的一份報告“採取行動防止臨床醫師倦怠 (Taking Actions Against Clinician Burnout）”，就系統如何變化可以幫助減少倦怠並促進幸福感，提出了許多具體建議。其中許多建議直接涉及學習和工作環境。次優的學習環境（貫穿整個連續體）會導致倦怠。
這種對連續性、終身學習、和學習環境的重新強調和加強的另一個結果是，這種概念模式更有可能使學習者感到自己正在做有意義的工作。理解所有醫療專業教育的最終目標是改善了患者的健康，在整個教育過程中責任感的逐步增加，使學習者能夠在工作中找到目的，並感覺自己正在做出貢獻。這可能是倦怠的另一種解毒劑。
雖然對於這種教育連續體的概念模型有一些令人鼓舞的運動，但這不會是任何容易的改變。行政和監管結構很好地嵌入了我們的系統，並且有很多地域性。學術機構和醫療照護傳遞系統需要更緊密地合作，以改善整個連續體的教育和照護。監管機構必須努力消除透過語言和跨連續體評估準則的障礙，並促進更順暢和更靈活的轉接。
趨勢五：朝基於能力的、時變的醫療專業教育轉變，以更好地履行我們的社會契約，並最有效地培養最稱職的執業者(Trend number five: A shift to competency-based time-variable health professions education to better fulfill our social contract and produce the most competent practitioners mostefficiently).
醫療專業教育對社會負有責任於培養在廣泛的知識、態度、和技能領域稱職的執業者。每個專業都有責任建立自己的能力和實現這些能力的教育計劃。所有人都同意，對這些能力的評估對於履行我們的社會契約至關重要，但從歷史上來看，這種評估並不夠嚴謹。 “到位時間 (Time in place)”通常被認為是能力評估的代表。在到達已定的位置或學科所需要的月數、和在已定計劃所需要的年數被視為能力的保證。這已導致了一個支離破碎和僵化的基於時間的教育系統，已不能滿足學習者或大眾的需求。
雖然在我們當前的教育系統中存在基於能力的、時變方法的元素，但很少有課程或機構完全接受這種模式。驅動該模式的兩個主要概念：(1) 有一個廣泛的，基於源自患者和社會需求之可觀察的和可評估能力的架構之課程、教學、和評估策略。 (2)時間被用作教育資源，而不是限制或規則，其結果是學習者和教師將根據需要，運用時間去獲得所需的能力。
能力與社會需求之間的聯繫絕對是這種模式成功的核心；“以能力為基礎的教育起始於毫不妥協地將當代社會對改善醫療照護的需求，轉化為所有學科的醫療專業人員必須掌握的能力。” 這是一個貫穿教育/實踐連續體的持續過程，它必須伴隨著穩健的評估。
時間作為資源的概念，對學習者和教師都有解放作用。學習者被允許有足夠的時間來實現教育目標，但不被要求花費不需要的時間來實現這些目標。教師們有足夠的時間進行觀察、評估、和指導，以使他們對自己的判斷感到滿意。這可能會導致一些學習者在更短的時間內獲得能力並繼續前進（有些可能需要更多時間）。在許多情況下，總時間可能相同，但如何使用該時間會因不同的學習者而異。因此，教學計劃變得更加地個別化，特別是當學習者沿著教育軌跡走得更遠時更是如此。
這種模式在學習者和教師之間創造了一種完全不同的動態，而且回饋的作用與傳統模式完全不同。為了進入下一個級別並積極尋求回饋，學習者變得更加自我激勵以獲得能力。教師變成為幫助者和推動者。
進行這種模式轉變存在許多挑戰，並且需要跨多個領域進行變革。其中一些變革直接地在每個教育企業的控制範圍內，例如課程和教師發展改革。其他變革將涉及外部機構進行監管變更，以便在評鑑計劃和認證個人方面具有更大的靈活性。因此將需要做更多的研究來開發更嚴謹的評量系統並評估結果。Dr. Thibault提出在本篇文章中討論的其他一些趨勢應該會促進這種轉變。這項工作必須是跨專業的，強調教育的連續性和延續性，並將透過教育的科技得到促進。
儘管這些改變將是困難的，但一些項目已經證明了它們的可行性。兒科連續統一體教育 (Education in Pediatrics Across the Continuum，簡稱EPAC) 計劃，已成功地將兒科的畢業前和畢業後醫學教育，採以能力為基礎、時變方式整合到四個美國機構：加州大學舊金山分校、柯羅拉多大學、明尼蘇達大學；和猶他大學（University of California, San Francisco; University of Colorado; University of Minnesota; and University of Utah）的試點計劃中。俄勒岡健康與科學大學醫學院 (Oregon Health and Science University School of Medicine) 已為其整個醫學院班級實施了基於能力的時變課程。威斯康辛大學米爾沃基分校 (University of Wisconsin, Milwaukee)，有一個用於給註冊護士 (RN)到護理學學士 (BSN) 的靈活選項計劃(Flex-Option Program for RN to BSN)，該計劃是基於能力和時間可變的。加拿大皇后大學 (Queens University in Canada) 為其所有的畢業生醫學教育計劃建立了一個基於能力的、時變的系統。加拿大現在已經承諾，全國所有的畢業後醫學教育(GME) 計劃都將基於能力和時間可變的。歐洲有許多此類計劃的例子，美國正在進行更多的試點。
所有這些範例都代表“概念的證明 (Proof of concept)”，並鼓勵人們了解內部和外部的改變都是必要的且是可能的。與其他創新領域一樣，早期採用者將為後續者的創新鋪平道路。
趨勢六：將人工智慧和新的教育和資訊科技整合到持續的醫療專業教育和實踐中 (Trend number six: The integration of artificial intelligence and new educational and information technologies into the continuum of health professions education andpractice).
科技在我們生活的各方面都正在發生變化，而且這種變化的步伐正在加快。傳統上，醫療專業教育在採用新科技方面一直都是很慢，但現在，這一步伐也加快了。目前，我們的教育系統中嵌入了許多科技，這些科技提高了效率和教學法，並有助於實現其他教育目標。模擬(Simulation) 為技能發展、學習臨床推理、以及發展溝通和團隊合作技能，提供了安全和可控制的教學環境。它也是促進跨專業教育的有力工具。線上學習為知識獲得提供了有效的手段，因此學生/教師的時間可以更有效地用於更高層次的解釋、推理和團隊技能（“翻轉課堂 (Flipped classroom)”）。
電腦化模式在很大程度上取代了學習解剖學的大體，電腦化圖像在很大程度上取代了課堂上的顯微鏡。不同步、互動式學習有助於解決跨專業教育 (IPE)以及多個地點的分散式教育和培訓模式的一些後勤問題。大型數據庫（有時從電腦化的醫療記錄中獲得）已成功地被用於指導課程內容並評估教育和臨床的表現。所有這些改變都有助於改善教育過程，並在教育和我們的醫療照護傳遞系統之間建立更緊密的聯繫，但與隨後可能發生的變化相比，這些改變可說是很小的。
Dr. Thibault將從三個不同方面考慮這一趨勢：（1）更多地使用科技來替代傳統的教育，（2）增加關於科技和人工智慧的教育，以培養能夠成功使用和整合這些工具的執業者，以及 (3) 更加關注如何捕捉和利用科技所釋放的時間，專注於科技無法完成的其他重要功能。
在作為傳統教育替代方案的科技領域，現在有大量的醫療專業線上學位和證書課程。隨著以更低的成本培養更多的醫療專業人員的壓力越來越大，這一趨勢只會加速。將來教育的品質控制將面臨持續的挑戰，並且持續的需要教師發展和科技支持以適應這種新的教育模式。對於臨床學科來說，總是需要一些真實的、非虛擬的體驗。因此有需要更多的研究來了解這些“混合”模式中，面對面接觸的最佳劑量和時間。
未來需要花費更多的時間在教育和培養醫療專業人員，因為他們將從事不斷地使用資訊科技和人工智慧的行業。Dr. Thibault所說的人工智慧是指機器使用大型數據集來複製或類似人類認知的所有方式。這個概念自 1950年代就已經存在，很長一段時間以來，人工智慧焦點都集中在有朝一日會取代醫師或其他專業人員的預測上。更有可能的情況是，成功的臨床醫師將利用人工智慧來幫助他們進行臨床實踐——兩者結合起來會比單獨使用更好。要做到這一點，明日的醫療專業人員必須更好地理解或然率 (Probabilities)、信賴區間(Confidence interval)、以及大型數據庫的使用和限制。很多人擔心，人工智慧中使用的演算法(Algorithms) 實際上可能會因為內置的偏見而加劇醫療差距 (Health disparities)。未來的醫療專業人員必須了解這些演算法的優勢和局限性。
未來的醫療專業人員還需要接受遠距醫療 (Telemedicine) 在患者和學生接觸方面的使用和限制方面的培訓。所有醫療專業人員都需要培訓如何使用電腦化醫療病歷(Computerized medical record) 和其他科技輔助工具，以增強患者的體驗和患者與醫師之間的關係，而不是減損它們。我們目前在為商業而非臨床交易而開發的電子病歷方面令人失望的經歷，應該是對我們的一個警告。醫療專業人員必須積極參與開發未來的系統。
這將我們帶到了這一趨勢的最後一個方面——教育者、學習者、和臨床醫師必須共同努力，以確保科技能絇使他們在連續過程的每一步調中，將更多時間投入到更高層次的推理、溝通、慈悲心、和同理心之功能上。繼續感嘆科技的入侵或懷念過去是很容易，但要抓住這個機會，真正地提升醫療專業教育和臨床實踐的地位和作用，需要付出努力和創造力。當所有醫療專業人員都從真正地“獲得執照”被解放出來時，科技革命的最大紅利將會到來。機器學習 (Machine learning) 永遠無法提供所有患者在與他們的臨床醫師建立治愈關係時想要和需要的人性化接觸 (Human touch)。我們必須利用科技讓我們能夠使臨床實踐更加人性化。
這第六個趨勢在許多方面可能是最令人興奮的，但它也可能是最可怕和最具威脅性的。這就是為什麼不應延遲對這些問題的參與，這些概念必須在醫療專業教育的最早階段就納入，並在整個教育過程中持續地加強。
趨勢七：COVID-19 對這些趨勢的意義(Significance of COVID-19 on thesetrends).
當然，今天我們無法預測 COVID-19 大流行帶來的破壞之長期影響。這種破壞深刻地影響了公眾的健康，並對醫療照護傳遞系統和醫療專業教育造成了必然的挑戰。除此之外，對社會的經濟、社交、和心理影響可能會持續數年，甚至數十年。但有了這些警告，Dr. Thibault假設 COVID-19 的經歷實際上將可能會加強和加速Dr. Thibault已經確定的這些趨勢。Dr. Thibault還指出他所提出的有關醫療專業人員為未來做好準備的其他一些問題。
首先，關於 COVID-19 和趨勢。很明顯的，如果沒有合作和跨專業的方法，就無法應付我們的醫療照護服務和公共衛生系統所承受的巨大壓力。第一線醫療工作者每天的英雄事蹟強調了團隊的相互依存關係。如果我們曾經懷疑任何我們正在為未來的醫療照護工作者準備的團隊工作，那麼 COVID-19 的故事已經消除了這種懷疑。
關於第二個趨勢，大流行期間以醫院為基礎的教育受到了深刻的破壞。為了所有實際上的目的，醫院的臨床教育停止了。這樣做是為了保護學習者，並保存稀缺的個人防護設備，但也因為意識到 COVID-19 醫院不是一個有利於教育的環境。另一方面，門診教育確實在許多環境中繼續進行，而獲得信任和技能的醫學生，是成功的完成縱向整合課程體驗 (Longitudinal integrated experience) 的一部分學生，他們實際上能夠在這些壓力大的環境中對他們的患者和照護場所有所幫助。Dr. Thibault曾收到來自那些有以下觀察經驗的領導者之一的私人通訊。
“在 COVID-19時代，縱向整合臨床學習訓練 (LIC) 被證明是特別有彈性和有益的。事實上，我一直在了解美國和其他國家的故事，即縱向整合臨床學習訓練 (LIC)學生如何能夠繼續使他們的患者、導師、辦公室/機構、和社區受益，正是因為這種模式——使用縱向整合臨床學習訓練 (LIC) 模式，學生是被瞭解和信任的，而且學生們非常瞭解他們的病人和臨床微系統 (Clinical microsystem)。所有這一切都是說，除了這些年來所有已證明的教育益處之外，我們現在看到時間的力量，提供了要解決當前COVID-19的需求和可能即將到來的照護服務所必需的信任、連通性、系統培訓、患者-導師-系統關係。縱向整合臨床學習訓練 (LIC)創造了時間、關係和靈活性，而這些為教育和服務提供了巨大的好處。”
由於種族、民族、經濟狀況、和郵政編碼的結果存在顯著差異，COVID-19大流行還凸顯了健康的社會決定因素的重要性。社會因素（種族主義、住房、工作、交通、空氣品質、獲得照護）與健康結果之間的關係從未如此清晰或明確。 COVID-19 已顯示我們不僅要更好地理解這些關係，還要對它們做點什麼。醫療照護專業人員必須成為該討論和行動的核心。
我們工作和學習的環境之重要性，以及關注我們醫療專業人員的長期福祉和復原力的重要性也因大流行而被大大地降低。醫療照護工作者的英雄主義之另一面是這種持續的壓力環境對增加倦怠、抑鬱和自殺的可能性之影響。在一段時間內，我們不會知道大流行對醫護人員的長期心理和士氣之影響，但我們需要在未來的教育和臨床繼續教育訓練的每個階段更加關注這些環境因素。我們的醫療專業人員表現出的非凡人文主義(Extraordinaryhumanism) 必須透過發展和維護人文關懷與學習系統以實物形式回報。
對整個醫療照護系統的壓力，顯示了確保各級醫療專業人員的能力以及確保我們在適當的地方擁有足夠的具有適當技能的醫療專業人員的重要性。畢竟，這就是我們的社會契約。
最後，COVID-19大流行非常清楚地顯示科技將在教育和醫療中發揮越來越大的作用。大多數醫療專業學校已完全地採用線上學習，而且這種情況很可能會以某種方式持續到下一學年。同時在診所，很大一部分的就診變成了遠距醫療就診。這兩個領域被逼快速地轉型，可能會導致這些科技的快速改進和接受，Dr. Thibault預計其中一些變化將是永久性的。因而，每一個趨勢都獲得加強，而Dr. Thibault猜想COVID-19大流行會加速這種趨勢。與這種破壞一樣令人痛苦，但我們可以將其視為變革的促進劑，儘管代價非常高昂。
還有一些其他的變化不是Dr. Thibault所確定的趨勢之一部分也可能會繼續存在。在醫療專業教育中必須更加重視應急準備，因為我們所有學員的專業生涯中可能會發生其他流行病和大流行病。此外，大流行 (Pandemic) 提醒我們公共衛生和流行病學 (Epidemiology) 在我們的醫療照護系統中的巨大重要性。這在政策層面具有深遠的影響，因為我們在公共衛生和公共衛生規劃方面的投資嚴重不足。但它在教育和實踐層面也有影響，因為我們必須更積極地將這些學科與其他醫療專業結合起來——這與跨專業教育的趨勢相一致。
結論 (Conclusion).
這是醫療專業教育的一個激動人心的時刻。在一個已經提供概念證明和一些指導原則的十年創新的基礎上，我們已準備好沿著概述的六個趨勢進行十年的爆炸性創新。我們為此做好準備是件好事，因為我們所服務的公眾迫切需要這些改變，以使其能夠實現作為我們目標的健康。
還應該明示的是，這些趨勢並非完全地互相獨立，它們確實是相互有關聯的。跨專業教育有助於創造文化，以解決健康問題的社會決定因素和維持終身學習的環境。縱向整合臨床學習訓練 (LIC) 有助於深入了解健康問題的社會決定因素，並為基於能力的評估和專業發展創造了連續性教育環境。正確利用教育科技和大數據，可以幫助推動所有這些變化。這些只是趨勢相互關聯的幾個例子，並說明了為什麼這些變化需要一併完成。
如果我們想要培養最佳醫療照護系統和大眾健康所需的醫療專業人員，所有的這些變化之一起完成實際上將是需要的，而且還需要領導力和文化的改變。我們必須打破將專業隔開的障礙、以及將教育與醫療照護服務隔開的障礙、以及與我們所服務的患者、家庭、和社區隔開的障礙。我們必須記住，醫療專業教育和醫療照護服務都有相同的目標——改善大眾的健康。這只有當我們培養出真正地具有合作性、以社區為導向的、認識到健康的社會決定因素、有韌性、有能力的終生學習者、善於利用科技為患者服務、具有同理心和同情心的醫療照護專業人員才會發生。換句話說，他們塑造了理想的人文主義和科學的融合。這是一項艱鉅的任務，但我們可以做到。
誌謝：
筆者承蒙Dr. George E. Thibault (Daniel D. Federman Professor of Medicine and Medical Education, Emeritus, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, USA)同意翻譯”The future of health professions education: Emerging trends in the United States”，謹此致謝。
本文承蒙成功大學醫學院林其和教授與台灣醫學院評鑑委員會 (TMAC) 埶行長楊仁宏教授之細心閱讀與指正，謹此致謝。
Reference:
