高雄醫學大學學士後醫學系
盧柏樑系主任
在2019亞太醫學教育年（APMEC）與其可信任專業活動（EPAs）工作坊看到EPAs的發展趨勢
Competency -based Medical Education（CBME）核心能力導向醫學教育為現今醫學教育改革的趨勢。這和目前國內常見的臨床訓練，如學員接受定期訓練教育後（Time-based educational method），予以考試（例如考專科醫師執照）而認定學員訓練完成，獲得資格，並不相同。而有些未以嚴格考核的教育訓練，僅以訓練時間完成，具相當臨床經驗，例如醫學生clerkship的學習，在該科見習時間均有出席，也有出席科會與晨會，也有交報告，也可能有經過離站考試，然後拿到該科見習完成的學分，是不同的。畢竟學習者可能在這種以訓練時間為主的認定完成學習，是有可能該學習者其實並未在該科目的核心能力，達到應有的水準，但是因為學習時間足夠，將知識呈現在考試成績上，也就認為學習完成了。現今的趨勢CBME是希望學習者能確實學習到核心能力，因此如何能有效的評量學習者核心能力的學習狀況，就是CBME的重點。其學習評估多為形成性評量 (formative assessment)，而非總結性評量 (summative assessment)。評估的項目多為學習者的知識技能在臨床情境面對病人時的表現，而非考試成績。在其學習期間，經過評估了解其已達成的能力水準與尚需加強的項目，再對學習者的個別化設計課程，以期學習者的核心能力都能達到臨床教育的目標，是一個以學習者為中心，有課程彈性的，經由師生互動回饋以不斷學習知識與技能的教育。所以CBME的實施，必須包括1. 先確定學習者需要達成的學習成果（能力），2. 定義學習成果（學員能力）的能力分級，3. 建立評估學員能力的評估工具與架構 4. 評估該教育訓練計畫可否持續的使用該學員能力評估工具與架構來達成確保學習者具有應該達成的能力。
在1999年，美國畢業後醫學教育評鑑委員會(The Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME) 與美國專科醫師委員會 (American Board of Medical Specialties, ABMS) 合作，公同公佈了六大核心能力。其後為了確保落實六大核心能力的學習。在美國發展每一門專科醫師特定的里程碑（milestones）。里程碑提供了一個學習的ㄚ架構，應用每一項能力的關鍵元素 (key element)來評估個別學員（主要是住院醫師及專科醫師）的表現。藉著參與每一項美國畢業後醫學教育評鑑委員會的核心能力及其分項能力，進而了解住院醫師的能力等級，並評估醫學訓練課程的功效。相較於milestones在美國的推行，由荷蘭學者Olle ten Cate在2005 年所提出而可信任專業活動 (Entrustable Professional Activities, EPAs)也為了實踐以能力為導向的教育目標所設計的新式評估方法（也是CBME的一種教育方式）。EPAs“可信賴專業活動”這名詞聽起來並不易直覺的被理解為教育的方式，其意涵包括：專業活動即是指臨床的工作項目，而可信賴，是指學員透過課程學習，達到能夠被信賴可以獨立進行臨床工作項目的成果。EPAs如前述CBME的執行步驟，會根據學員需要被監督（supervision）的等級來決定其勝任能力。因此，在臨床教育場域中，針對某專業活動（臨床工作項目），學員被評定的監督等級就是該學員在該專業活動的可信賴程度，因此EPAs被認為是能將希望學員具有核心能力的教育目標轉化成實際學習評估課程，以確認學習者的醫療行為是否足以被信任（及具有能力）的重要方法。根據Olle ten Cate教授提出的架構，一個EPA的課程規劃必須符合以下的項目，包括：標題（Title），任務描述（Description），對應之核心能力（Domains of competence），先備經驗、知識、技能、態度（Required experience, knowledge, skills, attitude），評估進展所需相關資訊（Assessment information sources），正式評核制度（Formal entrustment decisions）。
目前國內有些專科已經開始依照Olle ten Cate教授提出的架構，進行可信任專業活動 (Entrustable Professional Activities, EPAs)課程的試辦，例如急診醫學會及麻醉科醫學會。其他專科亦評估或試辦里程碑milestones 或 EPAs教學。國內各醫學院也逐步規劃EPAs應用於醫學生的教學，並發展各醫學系/醫院合適的評估工具與適當的資訊系統。因為Georgetown大學Huiju Carrie Chen教授近期在高醫的講學，經其推薦2019年一月亞太醫學教育年（APMEC）的可信任專業活動（EPAs）工作坊有Olle ten Cate與EPAs歐美與亞太的醫學教育學者主辦，非常值得參加，因此我與兩位老師有幸與會。在研討會中，也很高興見到中國醫藥大學附設醫院師培中心周致丞主任為工作坊的講師，為台灣增光，並有嘉義長庚醫院師資培育中心蕭政廷主任同為工作坊的學員。除了經過workshop學習EPAs課程如何規劃與進行外，並藉由交流，知道各國EPAs發展的近況。目前美國美國醫學院學會(AAMC)要求醫學生畢業進入住院醫師前必要完成13項Core EPAs，醫學生須通過評核，以確保其基本臨床能力已能達成要求的等級，方能進入下一階段的住院醫師訓練。
在加拿大由The Association of Faculties of Medicine of Canada (AFMC)領導，已經在所有加拿大醫學系畢業生訓練都實施pan-Canadian EPAs，至於醫學系學生的EPAs則正在建構中。荷蘭在各醫學院與醫院各有推行EPAs的進度，有些已相當全面的在醫學生與畢業後臨床教育中推行。新加坡在亞太地區的EPAs推動居於領先的地位，在醫師的PGY階段開始全面施行EPAs制度，在護理部分PGY階段進行十項EPAs．日本則還在規劃階段。由此看來近年來全球醫學教育機構都積極推動CBME，EPAs 目前似乎有主流的地位，EPAs模式並可能與住院醫師訓練之「里程碑」(milestones)制度銜接融合。
總結來說，EPAs是從能力導向的臨床教育訓練課程規劃，從學生建構先備知識、技能和態度之基礎能力與實務經驗，進而在臨床學習中，藉由EPAs，使學員落實與結合日常病人照顧，經過教師實地觀察學員，進行整體評量受訓學員臨床任務的勝任能力，給予分級督導及授權可信賴程度，期望能達到臨床教育的核心價值目標：受訓學員核心能力達到獲取證照之專業標準，病人能接受安全完善的照顧，而組織機構培育符合社會需求之健康專業人才。
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