高雄醫學大學醫學院暨附設醫院一般醫學內科
李智雄主任
高雄醫學大學醫學院暨附設醫院內科部
蔡哲嘉教授
「縱貫整合性臨床實習」(Longitudinal Integrated Clerkship)共學共照模式在高醫
前言─傳統臨床實習制度之挑戰
現代醫師培育之臨床教育訓練目標主要是讓實習醫學生有機會在醫院參與臨床照護與實地操作，在監督下將醫學知識正確地、適當地運用在病人身上，解決病人的病痛，同時醫學生獲取為未來行醫準備的核心能力。然而現今臨床實習醫學生制度(Clerkship)訓練模式，因應醫療體系與社會變遷面臨高度挑戰，傳統採用模組輪訓臨床實習制度模式(Traditional block rotation clerkship, TBR)，在各臨床科輪訓時間約2-3週，其缺點是學習場域侷限於醫院為主，過度專科導向，醫學生與住院病人照顧期間及醫療團隊互動皆不足，因此可能遭遇2010年卡內基研究報告所列舉之缺失：缺乏知識與經驗整合，無法延續性團隊照顧，專業價值發展不足等挑戰。
縱貫整合性臨床實習 (Longitudinal Integrated Clerkship, LIC) 之導入
為了因應學習者的需要與病人品質確保的挑戰，Hirsh在2007年倡議「延續性」(continuing)為臨床教育改革的指導原則，首先在哈佛醫學院，後續在美加地區數家醫學院，規劃實施不同模式的「縱貫整合性臨床實習」(Longitudinal Integrated Clerkship, LIC) 制度訓練模式，此LIC制度之核心要素包括： 1.醫學生與病人及服務場域建立以病人為中心的長遠延續照護關係(continuity of care)，2.與指導老師建立長遠延續關係(continuity of supervision)，3.與同儕學習社群建立延續關係(a continuous learning community of peer learners)，4.課程延續性(continuity of curriculum)，5.醫療體系訓練延續性(continuity of systems)。強調藉由同儕與臨床跨領域團隊學習網絡社群，提供彈性多元化學習機會，建構臨床實務經驗與核心能力，同時重視專業素養培育、溝通技巧與團隊合作之隱藏課程，期待從畢業前學習到畢業後執業順暢銜接，持續在制度下之臨床工作中學習(System-based practice) 。
LIC制度訓練模式實施成效:國際文獻報告
LIC制度在國際各著名大學已有多年經驗，文獻報告顯示對醫學生、教師、病人及社區皆有正面效益。
(1) 學生表現：參與LIC學員與傳統臨床實習制度比較，更具備同理心、專業態度與倫理價值觀，能深入了解病人的「生理、心理、社會」層面之影響，尊重各職類在跨領域團隊運作之專業角色。LIC學員透過照顧病人責任加重，深入臨床工作與學習社群核心，促使學生獲取臨床必要核心能力，以及專業角色認知形成。
(2) 病人照護品質與社區醫療之成效：LIC學員與病人建立更長遠深入關係，給予個別化需求的照顧。病人回饋顯示LIC學員更有社會責任感，扮演社區醫療服務與健康促進者之重要角色。
(3) 教師與醫療團隊之成效：參與LIC計畫臨床教師與醫學生深入互動，教師自評滿意度與價值觀提升，促進跨領域團隊學習成效。
「LIC共學共照模式」在高醫實施現況與初步成效
高雄醫學大學附設醫院在2018年起，在科技部醫學教育研究計畫補助下，基於「以病人為中心照顧，實習醫學生能力為導向」之教育訓練目的，以臨床教育訓練之三大面向－「學習、照顧、督導之延續性」(Continuity of Learning, Care, and Supervision) 為課程設計之核心概念，規劃執行適合台灣國情文化的「縱貫整合性臨床實習」(LIC) 之臨床教育創新模式課程。
高醫LIC模式強調「尊重學員自主性與鼓勵自我導向學習」，目前執行步驟是：(1) 共有39位Clerks學員(醫學系28位、後醫系11位)透過媒合機制，選擇2-3位不同科別老師為臨床導師(Preceptors)，並與同儕Clerks 形成共同學習與照顧之夥伴，(2) 臨床導師選擇適合長期照顧追蹤病人，徵求同意後作為Clerk為長期追蹤照顧的「病友良師」，在臨床導師督導下，與病人建立長遠照顧關係，共同學習提供病友整合全人照顧，並增進學員自我臨床核心能力。 (2) 媒合配對後每位導師帶領三約2-4位學員，每月聚會一次形成同儕共學共照社群進行同儕學習。另外成立六個家，每家由家導師(Mentors) 帶領，每月聚會一次，共同分享反思LIC模式之學習與照顧進展。本計畫採用行動研究模式，邀請臨床教師與Clerks學員主動參與LIC課程規畫訓練模式與執行成效評估檢討之持續改善循環。
學員認知(N=28/39)顯示LIC共學共照模式實施初步成效： (1)病友及家屬給予學員友善支持的程度8.8 ± 1.2(/10分)，與臨床教師互動或接受指導時給予學員友善支持的程度9.8 ± 0.6 (/10分)，LIC模式獲得正面學習效益排名最高項目包括：1.溝通技巧、2.了解社會心理影響因素、3.臨床知識、4.病史詢問、5.專業態度，其中有四項與臨床教師認知結果相同。
結語
以上顯示LIC模式在台灣臨床教育情境是可行有效，過去國防醫學院三軍總醫院實施之LIC成效也佐證此觀點，尤其除了醫學知識外，涵蓋社會心理之全人醫療照顧能力及專業素養提升，然而LIC模式實施在台灣也面臨許多困難挑戰，例如參與LIC制度模式學員需要花費更多時間與心力，跟病人約定時間可能與原定臨床學習及工作衝突，這需要透過臨床教師統合協調及機構系統化以改善促進學員參與LIC學習成效。
參考文獻
