高雄醫學大學醫學院後醫學系二年級
楊宗翰
偏鄉醫療服務與職涯發展探索心得分享
前言：
在後醫學系一年級到二年級期間，學校安排了一系列連貫性的專業素養課程，介紹各種多元的醫師職涯發展途徑以及在這些不同的途徑中醫師如何可以貢獻自己的專業與熱忱來參與社會事務，促進民眾、社區甚至地區的健康福祉。在這學期專業素養課程的「醫師社會參與」單元，主負責老師林育志醫師安排了在去年獲得了醫療奉獻獎的高雄醫學大學校友，台東縣大武鄉衛生所所長盧克凡醫師，來跟大家分享自己的醫師生涯發展及在南迴公路上建構緊急醫療服務體系的經驗。這個課程讓我及同學都深深感受到醫師的志業是可以和社會的需求緊緊相連的。很幸運的，在盧所長的熱心邀請下，學校和附設醫院的師長馬上就安排了一場讓我們這些學生到台東大武鄉、達仁鄉來實地了解偏鄉醫療及醫師職涯發展現況的活動。這個活動於中華民國三月23-24日舉行。短短兩天，讓我們有許多的體驗與反思。希望我能透過這篇文章，分享我自己的探訪心得給更多關心偏鄉醫療的醫學生與師長。
偏鄉醫療現況
偏鄉資源不足、人才匱乏等問題早已是眾所皆知，不過這次到大武鄉衛生所參訪卻大大改變了我不少想法，給予我全新的體驗，從偏鄉醫師的角度來看待這些問題，增加對此議題思考的深度，對偏鄉醫療的了解、運作、原因及未來發展產生了更多想法及觀點。
一開始先讓我從偏鄉醫療的討論開始（這篇文章主要以大武鄉衛生所為例），大武鄉地處邊陲，北鄰太麻里，西及南臨達仁鄉，開車到台東市區車程約1小時，偏遠的地理位置，無法活絡的經濟市場，造成人口持續外流，鄉內主要以老年人口及幼年人口居多，在這種情況下，不用說有足夠的市場來應付醫療的開銷，更無法應付龐大醫療資源的投資。因此偏鄉醫療，不適合以一般的醫院經營模式觀點作切入，需要明確理解在地需求，將醫療在地化，針對需要的地方補強，對於不足的地方給予支援。盧克凡醫師提到隨著飲食西化，偏鄉的常見醫療問題與都市日趨接近，而特別的是，在大武鄉有種多族群居住，排灣族、閩南、客家、阿美等等，這些族群有不同的生活方式及傳統，因此也容易觀察到疾病的盛行率在這些族群中存有差異，例如: 排灣族因為習俗，而容易產生TB互相傳染；阿美族因為嗜食醃漬物，胃癌比率偏高；其他還有飲酒過量及飲食中高比例的海鮮所產生的痛風問題等等。
大武鄉衛生所除了面對在地基本的醫療需求，還須面對緊急交通事故，因為其坐落於屏東、台東之間的中心點，從屏東至台東需先經過蜿蜒的南迴公路，出了山路後迎接的是充滿大貨車疾駛的濱海幹道，這些地方多次發生不幸的交通案件，因此盧醫師正積極成立南迴緊急醫療中心，試圖打造這裡成為大醫院延伸的急診室，讓病患可以在第一時間得到完整妥善的緊急醫療照護，待情況稍微穩定後，直接連絡大醫院進行轉診，不僅減少可能因路途遙遠而產生的憾事，也減少無效醫療資源的浪費，為這地區做第一線的把關者。此外關於病患交通的部分，盧醫師則提到「糖葫蘆概念」，分別在海岸線的達仁鄉、大武鄉、太麻里鄉設站，開設跨鄉的交通專車，以利有需求的病患到大醫院求診，但他也提到由於這是跨鄉的合作，並非單一鄉公所可以完成的，需要由縣政府再進行規劃及安排，期待有天這些地區的人們也能享受便利的交通接駁。
目前建設中的緊急醫療中心，相信在過幾個月後就能看見其美麗的姿態
大武鄉衛生所參訪
初到大武鄉衛生所的一刻，即看到母校-高醫的合作及醫療資源的注入，讓人感到相當興奮及溫暖。高醫有著豐富的醫療資源以及傑出的醫師們，不僅有助於衛生所醫療資源的提升，我想也能提高當地人們對於衛生所的信任感。
筆者與大武鄉衛生所合照
在導覽衛生所的過程中，看到很多製作精美的高醫醫生介紹看板，從骨科到腸胃科等等不同的次專科駐診，這些次專科的設立也與我們在會中討論到的一個問題有關-「偏鄉醫療是否需要次專科?」我想問題不是在多，而是在次專科的選擇要精要，能切中當地民眾大多數的需求才行，如同先前所述，由於大武鄉靠海，大多數民眾日常飲食有很大比例的海鮮，此外部分民眾酒精成癮問題相當嚴重，因此有不少人有痛風的問題，這些問題長期沒有解決，反覆的惡性循環下，不只健康問題大受影響，因為身體病痛無法工作而缺乏經濟來源，少了經濟來源而無法取得醫療資源，從身體健康的惡性循環擴大至社會經濟的惡性循環，也是社會的重要議題。此時藉由次專科醫生的介入去執行精確的診斷及治療，把最源頭的病灶揪出來，不僅可以大大減輕偏鄉醫生在診斷上及業務上的負擔，更能提高病患的醫療品質。大武鄉衛生所很幸運能有高醫的駐診，但其他偏鄉呢？在與盧醫師的討論中，他提到這部分或許得從公費生的選科限制及訓練後服務時數問題中去做解決。（詳細可以查略我國辦理重點科別培育公費醫師制度計畫以及衛生福利部公費醫師分發服務作業要點）或許可以修改分發時的時數規定，原本限制必須在當地服務六年，改採用累積制的方式來計算服務年限，以達到服務六年的時間來計算，讓公費醫生可以同時在大的中心學習，也可以同時在偏鄉做服務，不僅增加他們的實力內涵，更可為偏鄉的醫療帶來更多人力及資源。
先前有提到高醫醫學中心來大武鄉駐診，可以大為提高醫療品質，但從另一角度來看如果沒有大武鄉衛生所，也是無法達成這方面的最大效益，因為偏鄉人口稀少，大家彼此之間都熟識且有著強烈的鄉土情感，資訊流通不像都市依賴於網路的查詢，更依賴於平常見面時的噓寒問暖以及慶典時的活動交流，在彼此都有著強烈的羈絆下，面對外來醫療人員時的防備心及不信任感我想也相當大。大武鄉衛生所在此時就扮演著圓融的腳色，已與當地居民建立深厚的情感下（也就是接地氣），透過他們來將病患轉介給各種次專科醫師，不僅可以消弭病患對陌生醫師的恐懼及不安，也更能提高病患的順從性，因為駐診醫師不會天天來，而衛生所的醫師就像家人一樣，常會在路上或活動中遇到，此時的關心問候，不僅可以讓偏鄉醫師對病患的病情進展了解更進一步，若有其他問題還可以及時跟駐診醫師聯絡，偶爾試探性的問問藥有沒有吃也能讓病患感覺到被關心，進而提高服藥的順從性。
大武鄉鎮街景
舉辦大大小小慶典活動的籃球場
偏鄉醫師的職涯歷程
當然，想在偏鄉發展緊急醫療中心也沒有想像中的容易，盧醫師跟我們分享了他一路成立以來的心路歷程已及經歷，當中特別強調人脈的重要性，今天除了滿腔熱血，但很多事只有他一個人是辦不到的，為了尋求更多資源，盧醫師積極參與扶輪社及各種社會團體，也會在村里辦的運動會設緊急救護站，參與大大小小的國中小畢業典禮，除了回饋鄉里，也讓更多人有機會認識大武鄉衛生所，在這樣建立的人脈幫助下，才有機會一步一步的達成他心中的緊急醫療中心建立以及與高醫的合作。沒錯，很多事是一個人辦不到的，但我想今天也正因為盧醫師是那唯一一人，才有辦法促成今日的大武鄉衛生所及緊急醫療中心，為這地區的人們帶來更多生活的保障。
圖為盧醫師帶高醫同學參觀衛生所急診室
綜合心得：
先前討論了這次對於偏鄉醫療的了解、成因及運作，接下來想分享我對於偏鄉醫療未來發展的想法。隨著科技的進步，其實都市跟偏鄉的差異越來越小，基地台及網路的普及讓偏鄉人們也能在第一時間得到更多資訊，科技不應是傳統的破壞者，而是讓文化得以保存，生活品質可以更進一步的提升者。在討論會完後，我的第一個想法是遠距醫療的建立，盧醫生有提到由於當地居民主要從事勞力型產業，隨著年齡的增長及長期工作累積下來的傷害，讓他們很需要相關復健的醫療人員做介入，因此或許可以在復健科醫師的轉介下，交由治療師進行遠距視訊動作訓練團課，再由當地護理人員等在一旁做指導確保安全，一來節省醫療人員來回的交通費用及時間，二來在視訊協助下，可即時針對患者給予不同的建議及指導。相信還有很多科技可以協助偏鄉醫療的部分，期待未來在科技的幫助下，能讓偏鄉的醫療品質得到更大的幫助。
與大家於大武鄉衛生所前留影紀念