國立成功大學 醫學院微生物暨免疫學研究所
國立成功大學 醫學科技與社會研究中心
楊倍昌
Sabine Ludwig
Jishun Zhu
Harm Peters
Dieter Scheffner Fachzentrum, Charité - University Medicine Berlin, Germany
醫學教育改革中學生的參與性：素描德國柏林Charité醫學大學的案例
教育革新是近幾十年來台灣各大學努力的目標之一。2014年3月在台南成功大學舉辦「東亞醫學人文研討會」，會中安排台灣各校醫學生代表發表看法，討論議題包括教育理念、醫人文課程的內容及設計。學生的意見清楚地指出授課內容與學生的預期有落差，而現行的作法缺乏有效回應的機制。只是，由歷史經驗來看，教育這件事從來就沒有讓人感到滿意的時候。在不同的教育改革的案例裡，各自有各自的批評者。惹來批評的理由不同，回應社會/學生不滿的方式，也各有不同。2015年，筆者獲得科技部資助到德國柏林Charité醫學大學考察其教育改革的策略。以下，依半年的參與觀察所見，討論德國醫學生參與發展醫學課程、創新教學以及回饋教學成效的做法。
德國醫學教育改革小歷史
德國共有38所醫學大學，採取5年課堂授課，1年在醫院實習的學制。德國Charité 醫學大學教育改革的起點是1988年，柏林自由大學的學生對於大學生活及教學環境的不滿而群起示威抗議。抗議活動結束之後，一群醫學系學生成立了Inhalt-AG社團，持續關注醫學教育改革。當時的院長 Prof. Dieter Scheffner籌組醫學教育改革規劃小組，規劃新課程，並且整併Freie Universität及 Humboldt-Universität的教學組織。之後，聯合Medizinische Fakultät Charite、Virchow-Klinikum以及 Klinikum Buch，成立Charite-Universitätsmedizin Berlin，校區分散，體制龐大。1992年，德國聯邦健康部長Andrea Fisher 通過教學改革立法，同年開始小規模試驗新的實驗課程及學制。每學期同時招收63位新學制學生，及350位舊學制學生，進行成效比較。2010年之後入學的學生則完全採用新式的模組教學。它的發展前後耗費二十多年，紀錄完整，脈絡清晰。
學生是主體關係人：
德國柏林Charité促成醫學教育改革的主因來自於學生的自覺。當初學生示威所要求的主旨是：「及早接觸病人」。目前，Charité課程的發展與當代歐美的醫學教育新思潮一致，強調溝通能力以及學生自主性的問題導向學習。除了原有的學校行政體制之外，2010年成立Dieter Scheffner Fachzentrum（DSFZ中心），結合醫學教育專家、心理學專家來規劃、推行新的模組式教學課程，並且引進教學方法，培訓老師，分析教學成效。在改革的過程中，除了打散舊課程的安排之外，學生以主體關係人的角色直接參與、並發揮影響力是Charité的教學最具有特色的地方。學生所參與的項目多且廣，包括：制定學校的目標及願景、擔任各級委員會代表、影響師資聘任及升等、參與課程內容設計等等。在發展課程及協助教學品質評核上，學生介入的重要機制有：1. 協助發展課程內容，共同制訂學習目標(圖一)，2. 撰寫課堂日記、課堂問卷調查、學生會議(圖二)等三層面的教學評量。這些特殊的安排，讓整個教學改革透過學生的參與，形成自我修正的迴圈，並且獲得了學生參與教學項目下，Aspire Award 2015年國際大獎的肯定。對於德國的其他醫學大學來說，像Charité的醫學教育體制引進學生、投注大量資金來發展新教學，其實也算是個特例，也有爭論。Charité醫學大學的組織結構相當龐大，教師分散在基礎研究及臨床單位，如果沒有DSFZ中心的協助，很難統一教學步調。
圖一、課程發展會議。學生與教師一起制定上課的綱要及內容。
圖二、學生會議：師生面對面直接溝通，主席是學生，課程授課教師答詢。
評價與滿意度
改革是一種趨向理想的行動，會受到主客觀的社會條件所影響。醫學教育改革的目的在於增強學生能力。相較於德國的傳統醫學教育以知識學科（discipline-based）為主軸的教學，新式教學則採用系統垂直整合（vertically integrated）的課程安排。Charité 總結在2010年前的教學改革經驗是：並沒有比較差。德國採取新舊並行的方式。38所醫學大學中有10所大學採用新制教學，只佔四分之一，保留彈性，讓學生自主選擇。醫學生在申請時，已經認同Charité的新式教學模式才會申請入學。這種入學方式可能也會影響學習成效的評估。另一方面，Charité 的醫學生可以透過課堂日記、課堂問卷調查、學生會議等三種管道來表達對於課堂的評價。隨著課程設計與形式，Charité學生意見調查項目各有不同的提問。共通項目的學生意見調查結果如表一。
| 表一、Charité學生意見調查 | ||
| 1 | 目前教學內容的難易度。 | 2.8（適中偏難） |
| 2 | 準備課業需要花的時間的長短（過多或太少）。 | 2.8（適中偏多） |
| 3 | 模組教學的個別內容之間的一致性/連貫性。 | 3.3（一致） |
| 4 | 我對於學習進度的滿意度。 | 3.9（滿意） |
| 5 | 我對於這個模組教學的整體評價。 | 3.8（好） |
註： Charité一堂基礎課程（M 18: Infection as Disease Model）2012-2014年的調查平均。分數三以上者，都屬於同意的範圍。
整體而言，學生的評價不算太差。在Charité問卷調查中常見Gefühl（感覺）、Spaß（好玩）、zufrieden（滿意）、interessant（有趣）、sinnvoll（有意義）、gut gefallen（喜歡）、wichtig（重要）...之類主觀感受的語詞，多少也反映出市場消費心態。「科技始終來自於人性」。科技產品的開發設計會透過市場調查來了解人性下的接受度。課堂學習成效的調查同樣反映出人性的主觀需求。但是，市場調查所評價的消費行為，與教育對於知識的評價不同。課堂的教學有些是可變的，有些是不可變的。教學內容及目標的依據可以討論，但並一定因為有些學生不滿意，就需要修正。雖然，Charité 醫學生實質參與制定學習目標，依據學生訂的學習目標來檢視「章節份量及進度都掌握得宜」。但是新的課綱內容還在發展中，缺乏細節，目前還看不出其客觀性。另外，德國醫學院協會在2015年發表了國家級的醫學教學提綱，內容是由教授們所制定。在這個新綱領公布之後，學生所參與的教學目標還能保有多少自由度，需要再觀察。
此外，Charité 醫學大學也調查授課教師的意見(表二)。教師對於教學的成效見仁見智，也有些批評。授課教師最有意見的是：1. 自己對其他教師的授課內容/進度不了解，無法互相支援；2. 難以要求學生預習，讓課堂可以針對教學目標的內容進行討論；3. 教室設備不符合新式教學方法。
| 表二：教師的意見調查項目(2014年M18課程調查) | |
| 1 | 對其他教師的授課內容/進度的了解。 |
| 2 | 目前的教學內容對學生的難度。 |
| 3 | 模組教學內容之間的一致性。 |
| 4 | 學生是否充分預習，以便在課堂可以順利傳達教學目標相關的內容。 |
| 5 | 是否成功鼓勵學生參與新形式的教學。 |
| 6 | 課程組織得很好。 |
| 7 | 我所負責的教學中的課程組織得很好。 |
| 8 | 教室的教學設備適切。 |
| 9 | 我對學生的課程學習進度的滿意度。 |
Charité的學生意見中也有上課時間不夠、內容空泛、課程安排不好這種不著邊際的評語。因為有學習目標及詳細的課堂紀錄做為討論基礎，還不至於失去焦點。在公開的場合上，還有學生會議讓教師與學生面對面溝通。雖然當面批評的場面難免尷尬，讓師生面對面直接溝通，解決問題的機率會比較高一些。而且，透過DSFZ中心作為專責的單位居中協調，長期來看，有機會接近學生與教師的共同理想。
結語、建議
Charité 醫學大學投注在教學改革的經費，是台灣的幾十倍以上。有DSFZ中心負責教學工作的規劃及成效評估，有充足的人力進行師資培訓，學生的自主性高。此外，整體社會的氛圍容許長達二十年不斷的辯論，緩慢的改革步調，這些都是支持Charité 新式醫學教育的外在條件。相對的，台灣的醫學教育資源有限，對於教學的改革有相當的急迫感，不斷的引進新式的教學方案，將執行改革的責任放在教師身上，學生的角色不明確。針對台灣學生的需求，著手建立師生之間實質溝通、參與的平台；以行動研究方式進行小規模的變更課程；引進專業的評估人力，累積在地經驗，也許是台灣的醫學教育改革可以加強的方向。
參考文獻
- Burger, W. (2006) Charité – Universitätsmedizin Berlin, Der Reformstudiengang Medizin an der Charité: Die Erfahrungen der ersten 5 Jahre. Bundesgesundheitsbl-Gesundheitsforsch-Gesundheitsschutz 49,337–343.
- Peters, H. (2012) Modellstudiengang Medizin der Charité- Theorie und Praxis Kompetenz-basiert zusammenführen. http//dsfz.charite.de/ueber_uns/veranstaltungen/symposium/
- Pressemitteilung: Charité erhält Auszeichnung für Exzellenz in der Lehre. http://www.aspire-to-excellence.org/; 10.07.2015
- Nationaler Kompetenzbasierter Lernzielkatalog Medizin 2015. http://www.nklm.de/files/nklm_final_2015-07-03.pdf